fs_signup/FS-SignupClient/cgi/signup-alternate.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>ISP Signup form</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#e8e8e8"><FONT SIZE=7>ISP Signup form</FONT><BR><BR>
   3 <FONT SIZE="+1" COLOR="#ff0000"><%= $error %></FONT>
   4 <FORM NAME="dummy">
   5 <INPUT TYPE="hidden" NAME="magic" VALUE="process">
   6 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ref" VALUE="<%= $referral_custnum %>">
   7 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ss" VALUE="">
   8 <INPUT TYPE="hidden" NAME="agentnum" VALUE="3">
   9 Contact Information
  10 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  11 <TR>
  12   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Contact name<BR>(last, first)</TH>
  13   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="last" VALUE="<%= $last %>">,
  14                 <INPUT TYPE="text" NAME="first" VALUE="<%= $first %>"></TD>
  15 </TR>
  16 <TR>
  17   <TD ALIGN="right">Company</TD>
  18   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="company" SIZE=70 VALUE="<%= $company %>"></TD>
  19 </TR>
  20 <TR>
  21   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Address</TH>
  22   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address1" SIZE=70 VALUE="<%= $address1 %>"></TD>
  23 </TR>
  24 <TR>
  25   <TD ALIGN="right">&nbsp;</TD>
  26   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address2" SIZE=70 VALUE="<%= $address2 %>"></TD>
  27 </TR>
  28 <TR>
  29   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>City</TH>
  30   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="city" VALUE="<%= $city %>"></TD>
  31   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>State/Country</TH>
  32   <TD><SELECT NAME="state" SIZE="1">
  33
  34   <%=
  35     foreach ( @{$locales} ) {
  36       $OUT .= '<OPTION';
  37       $OUT .= ' SELECTED' if ( $state eq $_->{'state'}
  38                                && $county eq $_->{'county'}
  39                                && $country eq $_->{'country'}
  40                              );
  41       $OUT .= '>'. $_->{'state'};
  42       $OUT .= ' ('. $_->{'county'}. ')' if $_->{'county'};
  43       $OUT .= ' / '. $_->{'country'};
  44     }
  45   %>
  46
  47   </SELECT></TD>
  48   <TH><font color="#ff0000">*</font>Zip</TH>
  49   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=10 VALUE="<%= $zip %>"></TD>
  50 </TR>
  51 <TR>
  52   <TD ALIGN="right">Day Phone</TD>
  53   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="daytime" VALUE="<%= $daytime %>" SIZE=18></TD>
  54 </TR>
  55 <TR>
  56   <TD ALIGN="right">Night Phone</TD>
  57   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="night" VALUE="<%= $night %>" SIZE=18></TD>
  58 </TR>
  59 <TR>
  60   <TD ALIGN="right">Fax</TD>
  61   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="fax" VALUE="<%= $fax %>" SIZE=12></TD>
  62 </TR>
  63 </TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields<BR>
  64
  65 <BR><BR>
  66 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0>
  67 <TR>
  68   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Username</TH>
  69   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="username" VALUE="<%= $username %>"></TD>
  70 </TR>
  71 <TR>
  72   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Password</TH>
  73   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password" VALUE="<%= $password %>"></TD>
  74 </TR>
  75 <TR>
  76   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Re-enter Password</TH>
  77   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password2" VALUE="<%= $password2 %>"></TD>
  78 </TR>
  79
  80 <%= if ( $init_data->{'security_phrase'} ) {
  81       <<ENDOUT;
  82 <TR>
  83   <TD ALIGN="right">Security Phrase</TD>
  84   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="sec_phrase" VALUE="$sec_phrase">
  85   </TD>
  86 </TR>
  87 ENDOUT
  88     } else {
  89       '<INPUT TYPE="hidden" NAME="sec_phrase" VALUE="">';
  90     }
  91 %>
  92
  93 <%= if ( scalar(@$pops) ) {
  94       '<TR><TD ALIGN="right">Access number</TD><TD>'.
  95            popselector($popnum). '</TD></TR>';
  96     } else {
  97       popselector($popnum);
  98     }
  99 %>
 100
 101 </TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields
 102
 103 <BR><BR>First package
 104
 105   <%= use Tie::IxHash;
 106       my %pkgpart2payby = map { $_->{pkgpart} => $_->{payby}[0] } @{$packages};
 107       tie my %options, 'Tie::IxHash',
 108         '' => '(none)',
 109         map { $_->{pkgpart} => $_->{pkg} } @{$packages}
 110       ;
 111
 112       use HTML::Widgets::SelectLayers 0.02;
 113       my $widget = new HTML::Widgets::SelectLayers(
 114         options => \%options,
 115         selected_layer => $pkgpart,
 116         form_name => 'dummy',
 117         form_action => $self_url,
 118         form_text => [qw( magic ref ss agentnum
 119                           last first company address1 address2
 120                           city zip daytime night fax )],
 121         form_select => [qw( state )], #county country
 122         layer_callback => sub {
 123           my $layer = shift;
 124           my $html = qq( <INPUT TYPE="hidden" NAME="pkgpart" VALUE="$layer">);
 125
 126           if ( $pkgpart2payby{$layer} eq 'BILL' ) {
 127             $html .= <<ENDOUT;
 128 <INPUT TYPE="hidden" NAME="payby" VALUE="BILL">
 129 <INPUT TYPE="hidden" NAME="invoicing_list_POST" VALUE="">
 130 <INPUT TYPE="hidden" NAME="BILL_payinfo" VALUE="">
 131 <INPUT TYPE="hidden" NAME="BILL_month" VALUE="12">
 132 <INPUT TYPE="hidden" NAME="BILL_year" VALUE="2037">
 133 <INPUT TYPE="hidden" NAME="BILL_payname" VALUE="">
 134 <BR><BR><INPUT TYPE="submit" VALUE="Signup">
 135 ENDOUT
 136           } elsif ( $pkgpart2payby{$layer} eq 'CARD' ) {
 137             my $postal_checked = '';
 138             my @invoicing_list = split(', ', $invoicing_list );
 139             $postal_checked = 'CHECKED'
 140               if ! @invoicing_list || grep { $_ eq 'POST' } @invoicing_list;
 141
 142             $invoicing_list= join(', ', grep { $_ ne 'POST' } @invoicing_list );
 143
 144             my $expselect = expselect("CARD", $paydate);
 145
 146             my $cardselect = '<SELECT NAME="CARD_type"><OPTION></OPTION>';
 147             my %types = (
 148                           'VISA' => 'VISA card',
 149                           'MasterCard' => 'MasterCard',
 150                           'Discover' => 'Discover card',
 151                           'American Express' => 'American Express card',
 152                         );
 153             foreach ( keys %types ) {
 154               $selected =
 155                 $cgi->param('CARD_type') eq $types{$_} ? 'SELECTED' : '';
 156               $cardselect .=
 157                 qq!<OPTION $selected VALUE="$types{$_}">$_</OPTION>!;
 158             }
 159             $cardselect .= '</SELECT>';
 160
 161             $html .= <<ENDOUT;
 162 <INPUT TYPE="hidden" NAME="payby" VALUE="CARD">
 163 <BR><BR>Billing information
 164 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0>
 165 <INPUT TYPE="hidden" NAME="invoicing_list_POST" VALUE="">
 166 <TR>
 167   <TD ALIGN="right">Email statement to </TD>
 168   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="invoicing_list" VALUE="$invoicing_list"></TD>
 169 </TR>
 170 <TR>
 171   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Credit card type</TH>
 172   <TD>$cardselect</TD>
 173 </TR>
 174 <TR>
 175   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Card number</TH>
 176   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19></TD>
 177 </TR>
 178 <TR>
 179   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>*</font>Exp</TH>
 180   <TD>$expselect</TD>
 181 </TR>
 182 <TR>
 183   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Name on card</TH>
 184   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="$payname"></TD>
 185 </TR>
 186 </TABLE>
 187 <font color="#ff0000">*</font> required fields
 188 <BR><BR><INPUT TYPE="submit" VALUE="Signup">
 189 ENDOUT
 190           } else {
 191             $html = <<ENDOUT;
 192 <BR>Please select a package.<BR>
 193 ENDOUT
 194
 195           }
 196
 197           $html;
 198
 199         },
 200       );
 201
 202       $widget->html;
 203
 204
 205  %>
 206 </BODY></HTML>