fs_selfservice/FS-SelfService/cgi/make_ach_payment.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>MyAccount</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#eeeeee">
   3 <script language="JavaScript"><!--
   4   var mywindow = -1;
   5   function myopen(filename,windowname,properties) {
   6     myclose();
   7     mywindow = window.open(filename,windowname,properties);
   8   }
   9   function myclose() {
  10     if ( mywindow != -1 )
  11       mywindow.close();
  12     mywindow = -1
  13   }
  14 //--></script>
  15 <FONT SIZE=5>MyAccount</FONT><BR><BR>
  16 <%= $url = "$selfurl?session=$session_id;action="; ''; %>
  17 <%= include('myaccount_menu') %>
  18 <TD VALIGN="top">
  19 <FONT SIZE=4>Make a payment</FONT><BR><BR>
  20 <FORM NAME="OneTrueForm" METHOD="POST" ACTION="<%=$selfurl%>" onSubmit="document.OneTrueForm.process.disabled=true">
  21 <INPUT TYPE="hidden" NAME="session" VALUE="<%=$session_id%>">
  22 <INPUT TYPE="hidden" NAME="action" VALUE="ach_payment_results">
  23 <TABLE BGCOLOR="#cccccc">
  24 <TR>
  25   <TD ALIGN="right">Amount&nbsp;Due</TD>
  26   <TD>
  27     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  28       $<%=sprintf("%.2f",$balance)%>
  29     </TD></TR></TABLE>
  30   </TD>
  31 </TR>
  32 <TR>
  33   <TD ALIGN="right">Payment&nbsp;amount</TD>
  34   <TD>
  35     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  36       $<INPUT TYPE="text" NAME="amount" SIZE=8 VALUE="<%=sprintf("%.2f",$balance)%>">
  37     </TD></TR></TABLE>
  38   </TD>
  39 </TR><TR>
  40   <TD ALIGN="right">Account&nbsp;type</TD>
  41   <TD>
  42     <SELECT NAME="paytype"><OPTION></OPTION>
  43       <%= foreach ( @paytypes ) {
  44             $selected = $paytype eq $_ ? ' SELECTED' : '';
  45             $OUT .= qq(<OPTION$selected VALUE="$_">$_\n);
  46       } %>
  47     </SELECT>
  48   </TD>
  49 </TD><TR>
  50   <TD ALIGN="right">Account&nbsp;number</TD>
  51   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="payinfo1" SIZE=10 MAXLENGTH=20 VALUE="<%=$payinfo1%>"></TD>
  52 </TD><TR>
  53   <TD ALIGN="right">ABA/Routing&nbsp;number</TD>
  54   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="payinfo2" SIZE=10 MAXLENGTH=9 VALUE="<%=$payinfo2%>"></TD>
  55 </TR><TR>
  56   <TD ALIGN="right">Bank&nbsp;name</TD>
  57   <TD><INPUT TYPE="text" SIZE=32 MAXLENGTH=80 NAME="payname" VALUE="<%=$payname%>"></TD>
  58 </TR><TR>
  59   <%=
  60     $OUT = '';
  61     if ($show_paystate) {
  62       $OUT .= qq!<TD ALIGN="right">Bank state</TD><TD><SELECT NAME="paystate">!;
  63       for ( @states ) {
  64         $OUT .= '<OPTION'. ($_ eq $paystate ? ' SELECTED' : '' ). ">$_\n";
  65       }
  66       $OUT .= '</SELECT></TD></TR><TR>';
  67     }
  68   %>
  69   <%=
  70     $OUT = '';
  71     if ($show_ss) {
  72       $OUT .= '<TD ALIGN="right">Account&nbsp;holder<BR>Social&nbsp;';
  73       $OUT .= 'security&nbsp;or&nbsp;tax&nbsp;ID&nbsp;#</TD><TD>';
  74       $OUT .= qq!<INPUT TYPE="text" SIZE=32 MAXLENGTH=80 NAME="ss" VALUE="$ss">!;
  75       $OUT .= '</TD></TR><TR>';
  76     }
  77   %>
  78   <%=
  79     $OUT = '';
  80     if ($show_stateid) {
  81       $OUT .= '<TD ALIGN="right">';
  82       $OUT .= qq!Account&nbsp;holder<BR>$stateid_label</TD><TD>!;
  83       $OUT .= qq!<INPUT TYPE="text" SIZE=32 MAXLENGTH=80 NAME="stateid" VALUE="$stateid"></TD>!;
  84       $OUT .= qq!<TD ALIGN="right">$stateid_state_label</TD>!;
  85       $OUT .= '<TD><SELECT NAME="stateid_state">';
  86       for ( @states ) {
  87         $OUT .= '<OPTION'. ($_ eq $stateid_state ? ' SELECTED' : '' ). ">$_\n";
  88       }
  89       $OUT .='</SELECT></TD></TR><TR>';
  90     }
  91   %>
  92   <TD COLSPAN=2>
  93     <INPUT TYPE="checkbox" CHECKED NAME="save" VALUE="1">
  94     Remember this information
  95   </TD>
  96 </TR><TR>
  97   <TD COLSPAN=2>
  98     <INPUT TYPE="checkbox"<%= $payby eq 'CHEK' ? ' CHECKED' : '' %> NAME="auto" VALUE="1" onClick="if (this.checked) { document.OneTrueForm.save.checked=true; }">
  99     Charge future payments to this account automatically
 100   </TD>
 101 </TR>
 102 </TABLE>
 103 <BR>
 104 <INPUT TYPE="hidden" NAME="paybatch" VALUE="<%=$paybatch%>">
 105 <INPUT TYPE="submit" NAME="process" VALUE="Process payment"> <!-- onClick="this.disabled=true"> -->
 106 </FORM>
 107 </TD></TR></TABLE>
 108 <HR>
 109 <FONT SIZE="-2">powered by <a href="http://www.sisd.com/freeside">freeside</a></FONT>
 110 </BODY></HTML>
 111