fs_signup/FS-SignupClient/cgi/signup-agentselect.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>ISP Signup form</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#e8e8e8"><FONT SIZE=7>ISP Signup form</FONT><BR><BR>
   3 <FONT SIZE="+1" COLOR="#ff0000"><%= $error %></FONT>
   4 <FORM ACTION="<%= $self_url %>" METHOD=POST>
   5 <INPUT TYPE="hidden" NAME="magic" VALUE="process">
   6 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ref" VALUE="<%= $referral_custnum %>">
   7 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ss" VALUE="">
   8 Agent <SELECT NAME="agentnum">
   9 <%=
  10   warn $init_data;
  11   warn $init_data->{'agent'};
  12   foreach my $agent ( @{$init_data->{'agent'}} ) {
  13     $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $agent->{'agentnum'}. '"';
  14     $OUT .= ' SELECTED' if $agent->{'agentnum'} eq $agentnum;
  15     $OUT .= '>'. $agent->{'agent'};
  16   }
  17 %>
  18 </SELECT><BR><BR>
  19 Contact Information
  20 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  21 <TR>
  22   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Contact name<BR>(last, first)</TH>
  23   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="last" VALUE="<%= $last %>">,
  24                 <INPUT TYPE="text" NAME="first" VALUE="<%= $first %>"></TD>
  25 </TR>
  26 <TR>
  27   <TD ALIGN="right">Company</TD>
  28   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="company" SIZE=70 VALUE="<%= $company %>"></TD>
  29 </TR>
  30 <TR>
  31   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Address</TH>
  32   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address1" SIZE=70 VALUE="<%= $address1 %>"></TD>
  33 </TR>
  34 <TR>
  35   <TD ALIGN="right">&nbsp;</TD>
  36   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address2" SIZE=70 VALUE="<%= $address2 %>"></TD>
  37 </TR>
  38 <TR>
  39   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>City</TH>
  40   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="city" VALUE="<%= $city %>"></TD>
  41   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>State/Country</TH>
  42   <TD>
  43     <%=
  44         ($county_html, $state_html, $country_html) =
  45           regionselector( $county, $state, $country );
  46
  47         "$county_html $state_html";
  48     %>
  49   </TD>
  50   <TH><font color="#ff0000">*</font>Zip</TH>
  51   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=10 VALUE="<%= $zip %>"></TD>
  52 </TR>
  53 <TR>
  54   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Country</TH>
  55   <TD><%= $country_html %></TD>
  56 <TR>
  57   <TD ALIGN="right">Day Phone</TD>
  58   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="daytime" VALUE="<%= $daytime %>" SIZE=18></TD>
  59 </TR>
  60 <TR>
  61   <TD ALIGN="right">Night Phone</TD>
  62   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="night" VALUE="<%= $night %>" SIZE=18></TD>
  63 </TR>
  64 <TR>
  65   <TD ALIGN="right">Fax</TD>
  66   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="fax" VALUE="<%= $fax %>" SIZE=12></TD>
  67 </TR>
  68 </TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields<BR>
  69 <BR>Billing information<TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  70 <TR><TD>
  71
  72   <%=
  73     $OUT .= '<INPUT TYPE="checkbox" NAME="invoicing_list_POST" VALUE="POST"';
  74     my @invoicing_list = split(', ', $invoicing_list );
  75     $OUT .= ' CHECKED'
  76       if ! @invoicing_list || grep { $_ eq 'POST' } @invoicing_list;
  77     $OUT .= '>';
  78   %>
  79
  80   Postal mail invoice
  81 </TD></TR>
  82 <TR><TD>Email invoice <INPUT TYPE="text" NAME="invoicing_list" VALUE="<%= join(', ', grep { $_ ne 'POST' } split(', ', $invoicing_list ) ) %>">
  83 </TD></TR>
  84 <%= scalar(@payby) > 1 ? '<TR><TD>Billing type</TD></TR>' : '' %>
  85 </TABLE>
  86 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=1 WIDTH="100%">
  87 <TR>
  88
  89   <%=
  90
  91     my $cardselect = '<SELECT NAME="CARD_type"><OPTION></OPTION>';
  92     my %types = (
  93                   'VISA' => 'VISA card',
  94                   'MasterCard' => 'MasterCard',
  95                   'Discover' => 'Discover card',
  96                   'American Express' => 'American Express card',
  97                 );
  98     foreach ( keys %types ) {
  99       $selected = $cgi->param('CARD_type') eq $types{$_} ? 'SELECTED' : '';
 100       $cardselect .= qq!<OPTION $selected VALUE="$types{$_}">$_</OPTION>!;
 101     }
 102     $cardselect .= '</SELECT>';
 103
 104     my %payby = (
 105       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="">!,
 106       'DCRD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("DCRD"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payname" VALUE="">!,
 107       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="">!,
 108       'DCHK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo1" VALUE="" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo2" VALUE="" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payname" VALUE="">!,
 109       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 110       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", "12-2037"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="Accounts Payable">!,
 111       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP"),
 112       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=80>!,
 113     );
 114
 115     my( $account, $aba ) = split('@', $payinfo);
 116     my %paybychecked = (
 117       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="$payname">!,
 118       'DCRD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("DCRD", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payname" VALUE="$payname">!,
 119       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="$account" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="$aba" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="$payname">!,
 120       'DCHK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo1" VALUE="$account" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo2" VALUE="$aba" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payname" VALUE="$payname">!,
 121       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 122       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="$payname">!,
 123       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP", $paydate),
 124       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=80>!,
 125     );
 126
 127     for (@payby) {
 128       if ( scalar(@payby) == 1) {
 129         $OUT .= '<TD VALIGN=TOP>'.
 130                 qq!<INPUT TYPE="hidden" NAME="payby" VALUE="$_">!.
 131                 "$paybychecked{$_}</TD>";
 132       } else {
 133         $OUT .= qq!<TD VALIGN=TOP><INPUT TYPE="radio" NAME="payby" VALUE="$_"!;
 134         if ($payby eq $_) {
 135           $OUT .= qq! CHECKED> $paybychecked{$_}</TD>!;
 136         } else {
 137           $OUT .= qq!> $payby{$_}</TD>!;
 138         }
 139
 140       }
 141     }
 142   %>
 143
 144 </TR></TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields for each billing type
 145 <BR><BR>First package
 146 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
 147 <TR>
 148   <TD COLSPAN=2><SELECT NAME="pkgpart"><OPTION VALUE="">(none)
 149
 150   <%=
 151     foreach my $package ( @{$packages} ) {
 152       $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $package->{'pkgpart'}. '"';
 153       $OUT .= ' SELECTED' if $pkgpart && $package->{'pkgpart'} == $pkgpart;
 154       $OUT .= '>'. $package->{'pkg'};
 155     }
 156   %>
 157
 158   </SELECT></TD>
 159 </TR>
 160 <TR>
 161   <TD ALIGN="right">Username</TD>
 162   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="username" VALUE="<%= $username %>"></TD>
 163 </TR>
 164 <TR>
 165   <TD ALIGN="right">Password</TD>
 166   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password" VALUE="<%= $password %>"></TD>
 167 </TR>
 168 <TR>
 169   <TD ALIGN="right">Re-enter Password</TD>
 170   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password2" VALUE="<%= $password2 %>"></TD>
 171 </TR>
 172 <%=
 173   if ( $init_data->{'security_phrase'} ) {
 174     $OUT .= <<ENDOUT;
 175 <TR>
 176   <TD ALIGN="right">Security Phrase</TD>
 177   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="sec_phrase" VALUE="$sec_phrase">
 178   </TD>
 179 </TR>
 180 ENDOUT
 181   } else {
 182     $OUT .= '<INPUT TYPE="hidden" NAME="sec_phrase" VALUE="">';
 183   }
 184 %>
 185 <%=
 186   if ( scalar(@$pops) ) {
 187     $OUT .= '<TR><TD ALIGN="right">Access number</TD><TD>'.
 188             popselector($popnum). '</TD></TR>';
 189   } else {
 190     $OUT .= popselector($popnum);
 191   }
 192 %>
 193 </TABLE>
 194 <BR><BR><INPUT TYPE="submit" VALUE="Signup">
 195 </FORM></BODY></HTML>