fs_signup/FS-SignupClient/cgi/signup.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>ISP Signup form</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#e8e8e8"><FONT SIZE=7>ISP Signup form</FONT><BR><BR>
   3 <FONT SIZE="+1" COLOR="#ff0000"><%= $error %></FONT>
   4 <FORM ACTION="<%= $self_url %>" METHOD=POST>
   5 <INPUT TYPE="hidden" NAME="magic" VALUE="process">
   6 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ref" VALUE="<%= $referral_custnum %>">
   7 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ss" VALUE="">
   8 Contact Information
   9 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  10 <TR>
  11   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Contact name<BR>(last, first)</TH>
  12   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="last" VALUE="<%= $last %>">,
  13                 <INPUT TYPE="text" NAME="first" VALUE="<%= $first %>"></TD>
  14 </TR>
  15 <TR>
  16   <TD ALIGN="right">Company</TD>
  17   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="company" SIZE=70 VALUE="<%= $company %>"></TD>
  18 </TR>
  19 <TR>
  20   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Address</TH>
  21   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address1" SIZE=70 VALUE="<%= $address1 %>"></TD>
  22 </TR>
  23 <TR>
  24   <TD ALIGN="right">&nbsp;</TD>
  25   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address2" SIZE=70 VALUE="<%= $address2 %>"></TD>
  26 </TR>
  27 <TR>
  28   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>City</TH>
  29   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="city" VALUE="<%= $city %>"></TD>
  30   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>State/Country</TH>
  31   <TD><SELECT NAME="state" SIZE="1">
  32
  33   <%=
  34     foreach ( @{$locales} ) {
  35       $OUT .= '<OPTION';
  36       $OUT .= ' SELECTED' if ( $state eq $_->{'state'}
  37                                && $county eq $_->{'county'}
  38                                && $country eq $_->{'country'}
  39                              );
  40       $OUT .= '>'. $_->{'state'};
  41       $OUT .= ' ('. $_->{'county'}. ')' if $_->{'county'};
  42       $OUT .= ' / '. $_->{'country'};
  43     }
  44   %>
  45
  46   </SELECT></TD>
  47   <TH><font color="#ff0000">*</font>Zip</TH>
  48   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=10 VALUE="<%= $zip %>"></TD>
  49 </TR>
  50 <TR>
  51   <TD ALIGN="right">Day Phone</TD>
  52   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="daytime" VALUE="<%= $daytime %>" SIZE=18></TD>
  53 </TR>
  54 <TR>
  55   <TD ALIGN="right">Night Phone</TD>
  56   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="night" VALUE="<%= $night %>" SIZE=18></TD>
  57 </TR>
  58 <TR>
  59   <TD ALIGN="right">Fax</TD>
  60   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="fax" VALUE="<%= $fax %>" SIZE=12></TD>
  61 </TR>
  62 </TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields<BR>
  63 <BR>Billing information<TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  64 <TR><TD>
  65
  66   <%=
  67     $OUT .= '<INPUT TYPE="checkbox" NAME="invoicing_list_POST" VALUE="POST"';
  68     my @invoicing_list = split(', ', $invoicing_list );
  69     $OUT .= ' CHECKED'
  70       if ! @invoicing_list || grep { $_ eq 'POST' } @invoicing_list;
  71     $OUT .= '>';
  72   %>
  73
  74   Postal mail invoice
  75 </TD></TR>
  76 <TR><TD>Email invoice <INPUT TYPE="text" NAME="invoicing_list" VALUE="<%= join(', ', grep { $_ ne 'POST' } split(', ', $invoicing_list ) ) %>">
  77 </TD></TR>
  78 <%= scalar(@payby) > 1 ? '<TR><TD>Billing type</TD></TR>' : '' %>
  79 </TABLE>
  80 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=1 WIDTH="100%">
  81 <TR>
  82
  83   <%=
  84
  85     my $cardselect = '<SELECT NAME="CARD_type"><OPTION></OPTION>';
  86     my %types = (
  87                   'VISA' => 'VISA card',
  88                   'MasterCard' => 'MasterCard',
  89                   'Discover' => 'Discover card',
  90                   'American Express' => 'American Express card',
  91                 );
  92     foreach ( keys %types ) {
  93       $selected = $cgi->param('CARD_type') eq $types{$_} ? 'SELECTED' : '';
  94       $cardselect .= qq!<OPTION $selected VALUE="$types{$_}">$_</OPTION>!;
  95     }
  96     $cardselect .= '</SELECT>';
  97
  98     my %payby = (
  99       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="">!,
 100       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", "12-2037"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="Accounts Payable">!,
 101       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP"),
 102       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=80>!,
 103     );
 104
 105     my %paybychecked = (
 106       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="$payname">!,
 107       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="$payname">!,
 108       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP", $paydate),
 109       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=80>!,
 110     );
 111
 112     for (@payby) {
 113       if ( scalar(@payby) == 1) {
 114         $OUT .= '<TD VALIGN=TOP>'.
 115                 qq!<INPUT TYPE="hidden" NAME="payby" VALUE="$_">!.
 116                 "$paybychecked{$_}</TD>";
 117       } else {
 118         $OUT .= qq!<TD VALIGN=TOP><INPUT TYPE="radio" NAME="payby" VALUE="$_"!;
 119         if ($payby eq $_) {
 120           $OUT .= qq! CHECKED> $paybychecked{$_}</TD>!;
 121         } else {
 122           $OUT .= qq!> $payby{$_}</TD>!;
 123         }
 124
 125       }
 126     }
 127   %>
 128
 129 </TR></TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields for each billing type
 130 <BR><BR>First package
 131 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
 132 <TR>
 133   <TD COLSPAN=2><SELECT NAME="pkgpart"><OPTION VALUE="">(none)
 134
 135   <%=
 136     foreach my $package ( @{$packages} ) {
 137       $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $package->{'pkgpart'}. '"';
 138       $OUT .= ' SELECTED' if $pkgpart && $package->{'pkgpart'} == $pkgpart;
 139       $OUT .= '>'. $package->{'pkg'};
 140     }
 141   %>
 142
 143   </SELECT></TD>
 144 </TR>
 145 <TR>
 146   <TD ALIGN="right">Username</TD>
 147   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="username" VALUE="<%= $username %>"></TD>
 148 </TR>
 149 <TR>
 150   <TD ALIGN="right">Password</TD>
 151   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password" VALUE="<%= $password %>">
 152   (blank to generate)</TD>
 153 </TR>
 154 <TR>
 155   <TD ALIGN="right">Re-enter Password</TD>
 156   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password2" VALUE="<%= $password2 %>">
 157   </TD>
 158 </TR>
 159 <%=
 160   if ( $init_data->{'security_phrase'} ) {
 161     $OUT .= <<ENDOUT;
 162 <TR>
 163   <TD ALIGN="right">Security Phrase</TD>
 164   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="sec_phrase" VALUE="$sec_phrase">
 165   </TD>
 166 </TR>
 167 ENDOUT
 168   } else {
 169     $OUT .= '<INPUT TYPE="hidden" NAME="sec_phrase" VALUE="">';
 170   }
 171 %>
 172 <TR>
 173   <TD ALIGN="right">Access number</TD>
 174   <TD><%= popselector($popnum) %></TD>
 175 </TR>
 176 </TABLE>
 177 <BR><BR><INPUT TYPE="submit" VALUE="Signup">
 178 </FORM></BODY></HTML>