fs_signup/FS-SignupClient/cgi/signup.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>ISP Signup form</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#e8e8e8"><FONT SIZE=7>ISP Signup form</FONT><BR><BR>
   3 <FONT SIZE="+1" COLOR="#ff0000"><%= $error %></FONT>
   4 <FORM ACTION="<%= $self_url %>" METHOD=POST>
   5 <INPUT TYPE="hidden" NAME="magic" VALUE="process">
   6 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ref" VALUE="<%= $referral_custnum %>">
   7 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ss" VALUE="">
   8 Contact Information
   9 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  10 <TR>
  11   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Contact name<BR>(last, first)</TH>
  12   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="last" VALUE="<%= $last %>">,
  13                 <INPUT TYPE="text" NAME="first" VALUE="<%= $first %>"></TD>
  14 </TR>
  15 <TR>
  16   <TD ALIGN="right">Company</TD>
  17   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="company" SIZE=70 VALUE="<%= $company %>"></TD>
  18 </TR>
  19 <TR>
  20   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Address</TH>
  21   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address1" SIZE=70 VALUE="<%= $address1 %>"></TD>
  22 </TR>
  23 <TR>
  24   <TD ALIGN="right">&nbsp;</TD>
  25   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address2" SIZE=70 VALUE="<%= $address2 %>"></TD>
  26 </TR>
  27 <TR>
  28   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>City</TH>
  29   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="city" VALUE="<%= $city %>"></TD>
  30   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>State/Country</TH>
  31   <TD>
  32     <%=
  33         ($county_html, $state_html, $country_html) =
  34           regionselector( $county, $state, $country );
  35
  36         "$county_html $state_html";
  37     %>
  38   </TD>
  39   <TH><font color="#ff0000">*</font>Zip</TH>
  40   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=10 VALUE="<%= $zip %>"></TD>
  41 </TR>
  42 <TR>
  43   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Country</TH>
  44   <TD><%= $country_html %></TD>
  45 <TR>
  46   <TD ALIGN="right">Day Phone</TD>
  47   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="daytime" VALUE="<%= $daytime %>" SIZE=18></TD>
  48 </TR>
  49 <TR>
  50   <TD ALIGN="right">Night Phone</TD>
  51   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="night" VALUE="<%= $night %>" SIZE=18></TD>
  52 </TR>
  53 <TR>
  54   <TD ALIGN="right">Fax</TD>
  55   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="fax" VALUE="<%= $fax %>" SIZE=12></TD>
  56 </TR>
  57 </TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields<BR>
  58 <BR>Billing information<TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  59 <TR><TD>
  60
  61   <%=
  62     $OUT .= '<INPUT TYPE="checkbox" NAME="invoicing_list_POST" VALUE="POST"';
  63     my @invoicing_list = split(', ', $invoicing_list );
  64     $OUT .= ' CHECKED'
  65       if ! @invoicing_list || grep { $_ eq 'POST' } @invoicing_list;
  66     $OUT .= '>';
  67   %>
  68
  69   Postal mail invoice
  70 </TD></TR>
  71 <TR><TD>Email invoice <INPUT TYPE="text" NAME="invoicing_list" VALUE="<%= join(', ', grep { $_ ne 'POST' } split(', ', $invoicing_list ) ) %>">
  72 </TD></TR>
  73 <%= scalar(@payby) > 1 ? '<TR><TD>Billing type</TD></TR>' : '' %>
  74 </TABLE>
  75 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=1 WIDTH="100%">
  76 <TR>
  77
  78   <%=
  79
  80     my $cardselect = '<SELECT NAME="CARD_type"><OPTION></OPTION>';
  81     my %types = (
  82                   'VISA' => 'VISA card',
  83                   'MasterCard' => 'MasterCard',
  84                   'Discover' => 'Discover card',
  85                   'American Express' => 'American Express card',
  86                 );
  87     foreach ( keys %types ) {
  88       $selected = $cgi->param('CARD_type') eq $types{$_} ? 'SELECTED' : '';
  89       $cardselect .= qq!<OPTION $selected VALUE="$types{$_}">$_</OPTION>!;
  90     }
  91     $cardselect .= '</SELECT>';
  92
  93     my %payby = (
  94       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="">!,
  95       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="">!,
  96       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
  97       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", "12-2037"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="Accounts Payable">!,
  98       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP"),
  99       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=80>!,
 100     );
 101
 102     my( $account, $aba ) = split('@', $payinfo);
 103     my %paybychecked = (
 104       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="$payname">!,
 105       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="$account" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="$aba" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="$payname">!,
 106       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 107       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="$payname">!,
 108       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP", $paydate),
 109       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=80>!,
 110     );
 111
 112     for (@payby) {
 113       if ( scalar(@payby) == 1) {
 114         $OUT .= '<TD VALIGN=TOP>'.
 115                 qq!<INPUT TYPE="hidden" NAME="payby" VALUE="$_">!.
 116                 "$paybychecked{$_}</TD>";
 117       } else {
 118         $OUT .= qq!<TD VALIGN=TOP><INPUT TYPE="radio" NAME="payby" VALUE="$_"!;
 119         if ($payby eq $_) {
 120           $OUT .= qq! CHECKED> $paybychecked{$_}</TD>!;
 121         } else {
 122           $OUT .= qq!> $payby{$_}</TD>!;
 123         }
 124
 125       }
 126     }
 127   %>
 128
 129 </TR></TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields for each billing type
 130 <BR><BR>First package
 131 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
 132 <TR>
 133   <TD COLSPAN=2><SELECT NAME="pkgpart"><OPTION VALUE="">(none)
 134
 135   <%=
 136     foreach my $package ( @{$packages} ) {
 137       $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $package->{'pkgpart'}. '"';
 138       $OUT .= ' SELECTED' if $pkgpart && $package->{'pkgpart'} == $pkgpart;
 139       $OUT .= '>'. $package->{'pkg'};
 140     }
 141   %>
 142
 143   </SELECT></TD>
 144 </TR>
 145 <TR>
 146   <TD ALIGN="right">Username</TD>
 147   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="username" VALUE="<%= $username %>"></TD>
 148 </TR>
 149 <TR>
 150   <TD ALIGN="right">Password</TD>
 151   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password" VALUE="<%= $password %>"></TD>
 152 </TR>
 153 <TR>
 154   <TD ALIGN="right">Re-enter Password</TD>
 155   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password2" VALUE="<%= $password2 %>"></TD>
 156 </TR>
 157 <%=
 158   if ( $init_data->{'security_phrase'} ) {
 159     $OUT .= <<ENDOUT;
 160 <TR>
 161   <TD ALIGN="right">Security Phrase</TD>
 162   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="sec_phrase" VALUE="$sec_phrase">
 163   </TD>
 164 </TR>
 165 ENDOUT
 166   } else {
 167     $OUT .= '<INPUT TYPE="hidden" NAME="sec_phrase" VALUE="">';
 168   }
 169 %>
 170 <%=
 171   if ( scalar(@$pops) ) {
 172     $OUT .= '<TR><TD ALIGN="right">Access number</TD><TD>'.
 173             popselector($popnum). '</TD></TR>';
 174   } else {
 175     $OUT .= popselector($popnum);
 176   }
 177 %>
 178 </TABLE>
 179 <BR><BR><INPUT TYPE="submit" VALUE="Signup">
 180 </FORM></BODY></HTML>