fs_signup/FS-SignupClient/cgi/signup.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>ISP Signup form</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#e8e8e8"><FONT SIZE=7>ISP Signup form</FONT><BR><BR>
   3 <FONT SIZE="+1" COLOR="#ff0000"><%= $error %></FONT>
   4 <FORM ACTION="<%= $self_url %>" METHOD=POST>
   5 <INPUT TYPE="hidden" NAME="magic" VALUE="process">
   6 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ref" VALUE="<%= $referral_custnum %>">
   7 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ss" VALUE="">
   8 Contact Information
   9 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  10 <TR>
  11   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Contact name<BR>(last, first)</TH>
  12   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="last" VALUE="<%= $last %>">,
  13                 <INPUT TYPE="text" NAME="first" VALUE="<%= $first %>"></TD>
  14 </TR>
  15 <TR>
  16   <TD ALIGN="right">Company</TD>
  17   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="company" SIZE=70 VALUE="<%= $company %>"></TD>
  18 </TR>
  19 <TR>
  20   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Address</TH>
  21   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address1" SIZE=70 VALUE="<%= $address1 %>"></TD>
  22 </TR>
  23 <TR>
  24   <TD ALIGN="right">&nbsp;</TD>
  25   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address2" SIZE=70 VALUE="<%= $address2 %>"></TD>
  26 </TR>
  27 <TR>
  28   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>City</TH>
  29   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="city" VALUE="<%= $city %>"></TD>
  30   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>State/Country</TH>
  31   <TD><SELECT NAME="state" SIZE="1">
  32
  33   <%=
  34     foreach ( @{$locales} ) {
  35       $OUT .= '<OPTION';
  36       $OUT .= ' SELECTED' if ( $state eq $_->{'state'}
  37                                && $county eq $_->{'county'}
  38                                && $country eq $_->{'country'}
  39                              );
  40       $OUT .= '>'. $_->{'state'};
  41       $OUT .= ' ('. $_->{'county'}. ')' if $_->{'county'};
  42       $OUT .= ' / '. $_->{'country'};
  43     }
  44   %>
  45
  46   </SELECT></TD>
  47   <TH><font color="#ff0000">*</font>Zip</TH>
  48   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=10 VALUE="<%= $zip %>"></TD>
  49 </TR>
  50 <TR>
  51   <TD ALIGN="right">Day Phone</TD>
  52   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="daytime" VALUE="<%= $daytime %>" SIZE=18></TD>
  53 </TR>
  54 <TR>
  55   <TD ALIGN="right">Night Phone</TD>
  56   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="night" VALUE="<%= $night %>" SIZE=18></TD>
  57 </TR>
  58 <TR>
  59   <TD ALIGN="right">Fax</TD>
  60   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="fax" VALUE="<%= $fax %>" SIZE=12></TD>
  61 </TR>
  62 </TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields<BR>
  63 <BR>Billing information<TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  64 <TR><TD>
  65
  66   <%=
  67     $OUT .= '<INPUT TYPE="checkbox" NAME="invoicing_list_POST" VALUE="POST"';
  68     my @invoicing_list = split(', ', $invoicing_list );
  69     $OUT .= ' CHECKED'
  70       if ! @invoicing_list || grep { $_ eq 'POST' } @invoicing_list;
  71     $OUT .= '>';
  72   %>
  73
  74   Postal mail invoice
  75 </TD></TR>
  76 <TR><TD>Email invoice <INPUT TYPE="text" NAME="invoicing_list" VALUE="<%= join(', ', grep { $_ ne 'POST' } split(', ', $invoicing_list ) ) %>">
  77 </TD></TR>
  78 <TR><TD>Billing type</TD></TR></TABLE>
  79 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=1 WIDTH="100%">
  80 <TR>
  81
  82   <%=
  83     my %payby = (
  84       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="">!,
  85       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", "12-2037"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="Accounts Payable">!,
  86       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP"),
  87       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=80>!,
  88     );
  89
  90     my %paybychecked = (
  91       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="$payname">!,
  92       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="$payname">!,
  93       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP", $paydate),
  94       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=80>!,
  95     );
  96
  97     for (@payby) {
  98       $OUT .= qq!<TD VALIGN=TOP><INPUT TYPE="radio" NAME="payby" VALUE="$_"!;
  99       if ($payby eq $_) {
 100         $OUT .= qq! CHECKED> $paybychecked{$_}</TD>!;
 101       } else {
 102         $OUT .= qq!> $payby{$_}</TD>!;
 103       }
 104     }
 105   %>
 106
 107 </TR></TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields for each billing type
 108 <BR><BR>First package
 109 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
 110 <TR>
 111   <TD COLSPAN=2><SELECT NAME="pkgpart"><OPTION VALUE="">(none)
 112
 113   <%=
 114     foreach my $package ( @{$packages} ) {
 115       $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $package->{'pkgpart'}. '"';
 116       $OUT .= ' SELECTED' if $pkgpart && $package->{'pkgpart'} == $pkgpart;
 117       $OUT .= '>'. $package->{'pkg'};
 118     }
 119   %>
 120
 121   </SELECT></TD>
 122 </TR>
 123 <TR>
 124   <TD ALIGN="right">Username</TD>
 125   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="username" VALUE="<%= $username %>"></TD>
 126 </TR>
 127 <TR>
 128   <TD ALIGN="right">Password</TD>
 129   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="_password" VALUE="<%= $password %>">
 130   (blank to generate)</TD>
 131 </TR>
 132 <TR>
 133   <TD ALIGN="right">POP</TD>
 134   <TD><SELECT NAME="popnum" SIZE=1><OPTION>
 135
 136   <%=
 137     foreach my $pop ( @{$pops} ) {
 138       $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $pop->{'popnum'}. '"';
 139       $OUT .= ' SELECTED' if $popnum && $pop->{'popnum'} == $popnum;
 140       $OUT .= '>'. $pop->{'popnum'}. ': '. $pop->{'city'}. ', '.
 141               $pop->{'state'}. ' ('. $pop->{'ac'}. ')/'. $pop->{'exch'}. "\n";
 142     }
 143   %>
 144
 145   </SELECT></TD>
 146 </TR>
 147 </TABLE>
 148 <BR><BR><INPUT TYPE="submit" VALUE="Signup">
 149 </FORM></BODY></HTML>