fs_signup/FS-SignupClient/cgi/signup.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>ISP Signup form</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#e8e8e8"><FONT SIZE=7>ISP Signup form</FONT><BR><BR>
   3 <FONT SIZE="+1" COLOR="#ff0000"><%= $error %></FONT>
   4 <FORM ACTION="<%= $self_url %>" METHOD=POST>
   5 <INPUT TYPE="hidden" NAME="magic" VALUE="process">
   6 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ref" VALUE="<%= $referral_custnum %>">
   7 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ss" VALUE="">
   8 Contact Information
   9 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  10 <TR>
  11   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Contact name<BR>(last, first)</TH>
  12   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="last" VALUE="<%= $last %>">,
  13                 <INPUT TYPE="text" NAME="first" VALUE="<%= $first %>"></TD>
  14 </TR>
  15 <TR>
  16   <TD ALIGN="right">Company</TD>
  17   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="company" SIZE=70 VALUE="<%= $company %>"></TD>
  18 </TR>
  19 <TR>
  20   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Address</TH>
  21   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address1" SIZE=70 VALUE="<%= $address1 %>"></TD>
  22 </TR>
  23 <TR>
  24   <TD ALIGN="right">&nbsp;</TD>
  25   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address2" SIZE=70 VALUE="<%= $address2 %>"></TD>
  26 </TR>
  27 <TR>
  28   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>City</TH>
  29   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="city" VALUE="<%= $city %>"></TD>
  30   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>State/Country</TH>
  31   <TD><SELECT NAME="state" SIZE="1">
  32
  33   <%=
  34     foreach ( @{$locales} ) {
  35       $OUT .= '<OPTION';
  36       $OUT .= ' SELECTED' if ( $state eq $_->{'state'}
  37                                && $county eq $_->{'county'}
  38                                && $country eq $_->{'country'}
  39                              );
  40       $OUT .= '>'. $_->{'state'};
  41       $OUT .= ' ('. $_->{'county'}. ')' if $_->{'county'};
  42       $OUT .= ' / '. $_->{'country'};
  43     }
  44   %>
  45
  46   </SELECT></TD>
  47   <TH><font color="#ff0000">*</font>Zip</TH>
  48   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=10 VALUE="<%= $zip %>"></TD>
  49 </TR>
  50 <TR>
  51   <TD ALIGN="right">Day Phone</TD>
  52   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="daytime" VALUE="<%= $daytime %>" SIZE=18></TD>
  53 </TR>
  54 <TR>
  55   <TD ALIGN="right">Night Phone</TD>
  56   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="night" VALUE="<%= $night %>" SIZE=18></TD>
  57 </TR>
  58 <TR>
  59   <TD ALIGN="right">Fax</TD>
  60   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="fax" VALUE="<%= $fax %>" SIZE=12></TD>
  61 </TR>
  62 </TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields<BR>
  63 <BR>Billing information<TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  64 <TR><TD>
  65
  66   <%=
  67     $OUT .= '<INPUT TYPE="checkbox" NAME="invoicing_list_POST" VALUE="POST"';
  68     my @invoicing_list = split(', ', $invoicing_list );
  69     $OUT .= ' CHECKED'
  70       if ! @invoicing_list || grep { $_ eq 'POST' } @invoicing_list;
  71     $OUT .= '>';
  72   %>
  73
  74   Postal mail invoice
  75 </TD></TR>
  76 <TR><TD>Email invoice <INPUT TYPE="text" NAME="invoicing_list" VALUE="<%= join(', ', grep { $_ ne 'POST' } split(', ', $invoicing_list ) ) %>">
  77 </TD></TR>
  78 <%= scalar(@payby) > 1 ? '<TR><TD>Billing type</TD></TR>' : '' %>
  79 </TABLE>
  80 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=1 WIDTH="100%">
  81 <TR>
  82
  83   <%=
  84
  85     my $cardselect = '<SELECT NAME="CARD_type"><OPTION></OPTION>';
  86     my %types = (
  87                   'VISA' => 'VISA card',
  88                   'MasterCard' => 'MasterCard',
  89                   'Discover' => 'Discover card',
  90                   'American Express' => 'American Express card',
  91                 );
  92     foreach ( keys %types ) {
  93       $selected = $cgi->param('CARD_type') eq $types{$_} ? 'SELECTED' : '';
  94       $cardselect .= qq!<OPTION $selected VALUE="$types{$_}">$_</OPTION>!;
  95     }
  96     $cardselect .= '</SELECT>';
  97
  98     my %payby = (
  99       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="">!,
 100       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="">!,
 101       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 102       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", "12-2037"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="Accounts Payable">!,
 103       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP"),
 104       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=80>!,
 105     );
 106
 107     my( $account, $aba ) = split('@', $payinfo);
 108     my %paybychecked = (
 109       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="$payname">!,
 110       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="$account" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="$aba" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="$payname">!,
 111       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 112       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="$payname">!,
 113       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP", $paydate),
 114       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=80>!,
 115     );
 116
 117     for (@payby) {
 118       if ( scalar(@payby) == 1) {
 119         $OUT .= '<TD VALIGN=TOP>'.
 120                 qq!<INPUT TYPE="hidden" NAME="payby" VALUE="$_">!.
 121                 "$paybychecked{$_}</TD>";
 122       } else {
 123         $OUT .= qq!<TD VALIGN=TOP><INPUT TYPE="radio" NAME="payby" VALUE="$_"!;
 124         if ($payby eq $_) {
 125           $OUT .= qq! CHECKED> $paybychecked{$_}</TD>!;
 126         } else {
 127           $OUT .= qq!> $payby{$_}</TD>!;
 128         }
 129
 130       }
 131     }
 132   %>
 133
 134 </TR></TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields for each billing type
 135 <BR><BR>First package
 136 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
 137 <TR>
 138   <TD COLSPAN=2><SELECT NAME="pkgpart"><OPTION VALUE="">(none)
 139
 140   <%=
 141     foreach my $package ( @{$packages} ) {
 142       $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $package->{'pkgpart'}. '"';
 143       $OUT .= ' SELECTED' if $pkgpart && $package->{'pkgpart'} == $pkgpart;
 144       $OUT .= '>'. $package->{'pkg'};
 145     }
 146   %>
 147
 148   </SELECT></TD>
 149 </TR>
 150 <TR>
 151   <TD ALIGN="right">Username</TD>
 152   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="username" VALUE="<%= $username %>"></TD>
 153 </TR>
 154 <TR>
 155   <TD ALIGN="right">Password</TD>
 156   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password" VALUE="<%= $password %>"></TD>
 157 </TR>
 158 <TR>
 159   <TD ALIGN="right">Re-enter Password</TD>
 160   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password2" VALUE="<%= $password2 %>"></TD>
 161 </TR>
 162 <%=
 163   if ( $init_data->{'security_phrase'} ) {
 164     $OUT .= <<ENDOUT;
 165 <TR>
 166   <TD ALIGN="right">Security Phrase</TD>
 167   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="sec_phrase" VALUE="$sec_phrase">
 168   </TD>
 169 </TR>
 170 ENDOUT
 171   } else {
 172     $OUT .= '<INPUT TYPE="hidden" NAME="sec_phrase" VALUE="">';
 173   }
 174 %>
 175 <%=
 176   if ( scalar(@$pops) ) {
 177     $OUT .= '<TR><TD ALIGN="right">Access number</TD><TD>'.
 178             popselector($popnum). '</TD></TR>';
 179   } else {
 180     $OUT .= popselector($popnum);
 181   }
 182 %>
 183 </TABLE>
 184 <BR><BR><INPUT TYPE="submit" VALUE="Signup">
 185 </FORM></BODY></HTML>