fs_signup/FS-SignupClient/cgi/signup.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>ISP Signup form</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#e8e8e8" onUnload="myclose()">
   3 <script language="JavaScript"><!--
   4   var mywindow = -1;
   5   function myopen(filename,windowname,properties) {
   6     myclose();
   7     mywindow = window.open(filename,windowname,properties);
   8   }
   9   function myclose() {
  10     if ( mywindow != -1 )
  11       mywindow.close();
  12     mywindow = -1
  13   }
  14 //--></script>
  15 <FONT SIZE=7>ISP Signup form</FONT><BR><BR>
  16 <FONT SIZE="+1" COLOR="#ff0000"><%= $error %></FONT>
  17 <FORM NAME="OneTrueForm" ACTION="<%= $self_url %>" METHOD=POST onSubmit="document.OneTrueForm.signup.disabled=true">
  18 <INPUT TYPE="hidden" NAME="magic" VALUE="process">
  19 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ref" VALUE="<%= $referral_custnum %>">
  20 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ss" VALUE="">
  21 Where did you hear about our service? <SELECT NAME="refnum">
  22 <%=
  23   $OUT .= '<OPTION VALUE="">' unless $refnum;
  24   foreach my $part_referral ( @{$init_data->{'part_referral'}} ) {
  25     $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $part_referral->{'refnum'}. '"';
  26     $OUT .= ' SELECTED' if $part_referral->{'refnum'} eq $refnum;
  27     $OUT .= '>'. $part_referral->{'referral'};
  28   }
  29 %>
  30 </SELECT><BR><BR>
  31 Contact Information
  32 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  33 <TR>
  34   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Contact name<BR>(last, first)</TH>
  35   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="last" VALUE="<%= $last %>">,
  36                 <INPUT TYPE="text" NAME="first" VALUE="<%= $first %>"></TD>
  37 </TR>
  38 <TR>
  39   <TD ALIGN="right">Company</TD>
  40   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="company" SIZE=70 VALUE="<%= $company %>"></TD>
  41 </TR>
  42 <TR>
  43   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Address</TH>
  44   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address1" SIZE=70 VALUE="<%= $address1 %>"></TD>
  45 </TR>
  46 <TR>
  47   <TD ALIGN="right">&nbsp;</TD>
  48   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address2" SIZE=70 VALUE="<%= $address2 %>"></TD>
  49 </TR>
  50 <TR>
  51   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>City</TH>
  52   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="city" VALUE="<%= $city %>"></TD>
  53   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>State/Country</TH>
  54   <TD>
  55     <%=
  56         ($county_html, $state_html, $country_html) =
  57           regionselector( $county, $state, $country );
  58
  59         "$county_html $state_html";
  60     %>
  61   </TD>
  62   <TH><font color="#ff0000">*</font>Zip</TH>
  63   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=10 VALUE="<%= $zip %>"></TD>
  64 </TR>
  65 <TR>
  66   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Country</TH>
  67   <TD><%= $country_html %></TD>
  68 <TR>
  69   <TD ALIGN="right">Day Phone</TD>
  70   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="daytime" VALUE="<%= $daytime %>" SIZE=18></TD>
  71 </TR>
  72 <TR>
  73   <TD ALIGN="right">Night Phone</TD>
  74   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="night" VALUE="<%= $night %>" SIZE=18></TD>
  75 </TR>
  76 <TR>
  77   <TD ALIGN="right">Fax</TD>
  78   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="fax" VALUE="<%= $fax %>" SIZE=12></TD>
  79 </TR>
  80 </TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields<BR>
  81 <BR>Billing information<TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  82 <TR><TD>
  83
  84   <%=
  85     $OUT .= '<INPUT TYPE="checkbox" NAME="invoicing_list_POST" VALUE="POST"';
  86     my @invoicing_list = split(', ', $invoicing_list );
  87     $OUT .= ' CHECKED'
  88       if ! @invoicing_list || grep { $_ eq 'POST' } @invoicing_list;
  89     $OUT .= '>';
  90   %>
  91
  92   Postal mail invoice
  93 </TD></TR>
  94 <TR><TD>Email invoice <INPUT TYPE="text" NAME="invoicing_list" VALUE="<%= join(', ', grep { $_ ne 'POST' } split(', ', $invoicing_list ) ) %>">
  95 </TD></TR>
  96 <%= scalar(@payby) > 1 ? '<TR><TD>Billing type</TD></TR>' : '' %>
  97 </TABLE>
  98 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=1 WIDTH="100%">
  99 <TR>
 100
 101   <%=
 102
 103     my $cardselect = '<SELECT NAME="CARD_type"><OPTION></OPTION>';
 104     my %types = (
 105                   'VISA' => 'VISA card',
 106                   'MasterCard' => 'MasterCard',
 107                   'Discover' => 'Discover card',
 108                   'American Express' => 'American Express card',
 109                 );
 110     foreach ( keys %types ) {
 111       $selected = $cgi->param('CARD_type') eq $types{$_} ? 'SELECTED' : '';
 112       $cardselect .= qq!<OPTION $selected VALUE="$types{$_}">$_</OPTION>!;
 113     }
 114     $cardselect .= '</SELECT>';
 115
 116     my %payby = (
 117       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="">!,
 118       'DCRD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("DCRD"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payname" VALUE="">!,
 119       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="">!,
 120       'DCHK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo1" VALUE="" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo2" VALUE="" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payname" VALUE="">!,
 121       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 122       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", "12-2037"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="Accounts Payable">!,
 123       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP"),
 124       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=80>!,
 125     );
 126
 127     if ( $init_data->{'cvv_enabled'} ) {
 128       foreach my $payby ( grep { exists $payby{$_} } qw(CARD DCRD) ) { #1.4/1.5
 129         $payby{$payby} .= qq!<BR>CVV2&nbsp;(<A HREF="javascript:myopen('cvv2.html','cvv2','toolbar=no,location=no,directories=no,status=no,menubar=no,scrollbars=no,resizable=yes,copyhistory=no,width=480,height=288')">help</A>)&nbsp;<INPUT TYPE="text" NAME=${payby}_paycvv VALUE="" SIZE=4 MAXLENGTH=4>!;
 130       }
 131     }
 132
 133     my( $account, $aba ) = split('@', $payinfo);
 134     my %paybychecked = (
 135       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="$payname">!,
 136       'DCRD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("DCRD", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payname" VALUE="$payname">!,
 137       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="$account" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="$aba" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="$payname">!,
 138       'DCHK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo1" VALUE="$account" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo2" VALUE="$aba" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payname" VALUE="$payname">!,
 139       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 140       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="$payname">!,
 141       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP", $paydate),
 142       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=80>!,
 143     );
 144
 145     if ( $init_data->{'cvv_enabled'} ) {
 146       foreach my $payby ( grep { exists $payby{$_} } qw(CARD DCRD) ) { #1.4/1.5
 147         $paybychecked{$payby} .= qq!<BR>CVV2&nbsp;(<A HREF="javascript:myopen('cvv2.html','cvv2','toolbar=no,location=no,directories=no,status=no,menubar=no,scrollbars=no,resizable=yes,copyhistory=no,width=480,height=288')">help</A>)&nbsp;<INPUT TYPE="text" NAME=${payby}_paycvv VALUE="$paycvv" SIZE=4 MAXLENGTH=4>!;
 148       }
 149     }
 150
 151     for (@payby) {
 152       if ( scalar(@payby) == 1) {
 153         $OUT .= '<TD VALIGN=TOP>'.
 154                 qq!<INPUT TYPE="hidden" NAME="payby" VALUE="$_">!.
 155                 "$paybychecked{$_}</TD>";
 156       } else {
 157         $OUT .= qq!<TD VALIGN=TOP><INPUT TYPE="radio" NAME="payby" VALUE="$_"!;
 158         if ($payby eq $_) {
 159           $OUT .= qq! CHECKED> $paybychecked{$_}</TD>!;
 160         } else {
 161           $OUT .= qq!> $payby{$_}</TD>!;
 162         }
 163
 164       }
 165     }
 166   %>
 167
 168 </TR></TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields for each billing type
 169 <BR><BR>First package
 170 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
 171 <TR>
 172   <TD COLSPAN=2><SELECT NAME="pkgpart"><OPTION VALUE="">(none)
 173
 174   <%=
 175     foreach my $package ( @{$packages} ) {
 176       $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $package->{'pkgpart'}. '"';
 177       $OUT .= ' SELECTED' if $pkgpart && $package->{'pkgpart'} == $pkgpart;
 178       $OUT .= '>'. $package->{'pkg'};
 179     }
 180   %>
 181
 182   </SELECT></TD>
 183 </TR>
 184 <TR>
 185   <TD ALIGN="right">Username</TD>
 186   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="username" VALUE="<%= $username %>"></TD>
 187 </TR>
 188 <TR>
 189   <TD ALIGN="right">Password</TD>
 190   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password" VALUE="<%= $password %>"></TD>
 191 </TR>
 192 <TR>
 193   <TD ALIGN="right">Re-enter Password</TD>
 194   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password2" VALUE="<%= $password2 %>"></TD>
 195 </TR>
 196 <%=
 197   if ( $init_data->{'security_phrase'} ) {
 198     $OUT .= <<ENDOUT;
 199 <TR>
 200   <TD ALIGN="right">Security Phrase</TD>
 201   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="sec_phrase" VALUE="$sec_phrase">
 202   </TD>
 203 </TR>
 204 ENDOUT
 205   } else {
 206     $OUT .= '<INPUT TYPE="hidden" NAME="sec_phrase" VALUE="">';
 207   }
 208 %>
 209 <%=
 210   if ( scalar(@$pops) ) {
 211     $OUT .= '<TR><TD ALIGN="right">Access number</TD><TD>'.
 212             popselector($popnum). '</TD></TR>';
 213   } else {
 214     $OUT .= popselector($popnum);
 215   }
 216 %>
 217 </TABLE>
 218 <BR><BR><INPUT TYPE="submit" NAME="signup" VALUE="Signup">
 219 </FORM></BODY></HTML>