fs_signup/FS-SignupClient/cgi/signup-billaddress.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>ISP Signup form</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#e8e8e8" onUnload="myclose()">
   3 <script language="JavaScript"><!--
   4   var mywindow = -1;
   5   function myopen(filename,windowname,properties) {
   6     myclose();
   7     mywindow = window.open(filename,windowname,properties);
   8   }
   9   function myclose() {
  10     if ( mywindow != -1 )
  11       mywindow.close();
  12     mywindow = -1
  13   }
  14 //--></script>
  15 <FONT SIZE=7>ISP Signup form</FONT><BR><BR>
  16 <FONT SIZE="+1" COLOR="#ff0000"><%= $error %></FONT>
  17 <FORM NAME="OneTrueForm" ACTION="<%= $self_url %>" METHOD=POST onSubmit="document.OneTrueForm.signup.disabled=true">
  18 <INPUT TYPE="hidden" NAME="magic" VALUE="process">
  19 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ref" VALUE="<%= $referral_custnum %>">
  20 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ss" VALUE="">
  21 Where did you hear about our service? <SELECT NAME="refnum">
  22 <%=
  23   $OUT .= '<OPTION VALUE="">' unless $refnum;
  24   foreach my $part_referral ( @{$init_data->{'part_referral'}} ) {
  25     $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $part_referral->{'refnum'}. '"';
  26     $OUT .= ' SELECTED' if $part_referral->{'refnum'} eq $refnum;
  27     $OUT .= '>'. $part_referral->{'referral'};
  28   }
  29 %>
  30 </SELECT><BR><BR>
  31 Billing Address (where credit card statement is sent)
  32 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  33 <TR>
  34   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Exact name on card<BR>(last, first)</TH>
  35   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="last" VALUE="<%= $last %>" onChange="changed(this)">,
  36                 <INPUT TYPE="text" NAME="first" VALUE="<%= $first %>" onChange="changed(this)"></TD>
  37 </TR>
  38 <TR>
  39   <TD ALIGN="right">Company</TD>
  40   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="company" SIZE=70 VALUE="<%= $company %>" onChange="changed(this)"></TD>
  41 </TR>
  42 <TR>
  43   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Address</TH>
  44   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address1" SIZE=70 VALUE="<%= $address1 %>" onChange="changed(this)"></TD>
  45 </TR>
  46 <TR>
  47   <TD ALIGN="right">&nbsp;</TD>
  48   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address2" SIZE=70 VALUE="<%= $address2 %>" onChange="changed(this)"></TD>
  49 </TR>
  50 <TR>
  51   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>City</TH>
  52   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="city" VALUE="<%= $city %>" onChange="changed(this)"></TD>
  53   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>State/Country</TH>
  54   <TD>
  55     <%=
  56         ($county_html, $state_html, $country_html) =
  57           regionselector( $county, $state, $country, '', 'changed(this)' );
  58
  59         "$county_html $state_html";
  60     %>
  61   </TD>
  62   <TH><font color="#ff0000">*</font>Zip</TH>
  63   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=10 VALUE="<%= $zip %>" onChange="changed(this)"></TD>
  64 </TR>
  65 <TR>
  66   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Country</TH>
  67   <TD><%= $country_html %></TD>
  68 <TR>
  69   <TD ALIGN="right">Day Phone</TD>
  70   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="daytime" VALUE="<%= $daytime %>" SIZE=18 onChange="changed(this)"></TD>
  71 </TR>
  72 <TR>
  73   <TD ALIGN="right">Night Phone</TD>
  74   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="night" VALUE="<%= $night %>" SIZE=18 onChange="changed(this)"></TD>
  75 </TR>
  76 <TR>
  77   <TD ALIGN="right">Fax</TD>
  78   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="fax" VALUE="<%= $fax %>" SIZE=12 onChange="changed(this)"></TD>
  79 </TR>
  80 </TABLE>
  81
  82 <SCRIPT>
  83 function changed(what) {
  84   what.form.same.checked = false;
  85 }
  86 function samechanged(what) {
  87   if ( what.checked ) {
  88
  89     <%= foreach (qw(
  90           last first company address1 address2 city zip daytime night fax
  91         )) {
  92           $OUT .= "what.form.ship_$_.value = what.form.$_.value;\n";
  93         }
  94     %>
  95
  96     what.form.ship_country.selectedIndex = what.form.country.selectedIndex;
  97     ship_country_changed(what.form.ship_country);
  98     what.form.ship_state.selectedIndex = what.form.state.selectedIndex;
  99     ship_state_changed(what.form.ship_state);
 100     what.form.ship_county.selectedIndex = what.form.county.selectedIndex;
 101   }
 102 }
 103 </SCRIPT>
 104
 105 <BR><BR>
 106 Service Address
 107 (<INPUT TYPE="checkbox" NAME="same" VALUE="Y" onClick="samechanged(this)" <%= $same eq 'Y' ? 'CHECKED' : '' %>>same as billing address)<BR>
 108 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
 109 <TR>
 110   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Contact name<BR>(last, first)</TH>
 111   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="ship_last" VALUE="<%= $ship_last %>" onChange="changed(this)">,
 112                 <INPUT TYPE="text" NAME="ship_first" VALUE="<%= $ship_first %>" onChange="changed(this)"></TD>
 113 </TR>
 114 <TR>
 115   <TD ALIGN="right">Company</TD>
 116   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="ship_company" SIZE=70 VALUE="<%= $ship_company %>" onChange="changed(this)"></TD>
 117 </TR>
 118 <TR>
 119   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Address</TH>
 120   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="ship_address1" SIZE=70 VALUE="<%= $ship_address1 %>" onChange="changed(this)"></TD>
 121 </TR>
 122 <TR>
 123   <TD ALIGN="right">&nbsp;</TD>
 124   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="ship_address2" SIZE=70 VALUE="<%= $ship_address2 %>" onChange="changed(this)"></TD>
 125 </TR>
 126 <TR>
 127   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>City</TH>
 128   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="ship_city" VALUE="<%= $ship_city %>" onChange="changed(this)"></TD>
 129   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>State/Country</TH>
 130   <TD>
 131     <%=
 132         ($ship_county_html, $ship_state_html, $ship_country_html) =
 133           regionselector( $ship_county,
 134                           $ship_state,
 135                           $ship_country,
 136                           'ship_',
 137                           'changed(this)',
 138                         );
 139
 140         "$ship_county_html $ship_state_html";
 141     %>
 142   </TD>
 143   <TH><font color="#ff0000">*</font>Zip</TH>
 144   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="ship_zip" SIZE=10 VALUE="<%= $ship_zip %>" onChange="changed(this)"></TD>
 145 </TR>
 146 <TR>
 147   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Country</TH>
 148   <TD><%= $ship_country_html %></TD>
 149 <TR>
 150   <TD ALIGN="right">Day Phone</TD>
 151   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="ship_daytime" VALUE="<%= $ship_daytime %>" SIZE=18 onChange="changed(this)"></TD>
 152 </TR>
 153 <TR>
 154   <TD ALIGN="right">Night Phone</TD>
 155   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="ship_night" VALUE="<%= $ship_night %>" SIZE=18 onChange="changed(this)"></TD>
 156 </TR>
 157 <TR>
 158   <TD ALIGN="right">Fax</TD>
 159   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="ship_fax" VALUE="<%= $ship_fax %>" SIZE=12 onChange="changed(this)"></TD>
 160 </TR>
 161 </TABLE>
 162
 163 <font color="#ff0000">*</font> required fields<BR>
 164
 165 <BR>Billing information<TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
 166 <TR><TD>
 167
 168   <%=
 169     $OUT .= '<INPUT TYPE="checkbox" NAME="invoicing_list_POST" VALUE="POST"';
 170     my @invoicing_list = split(', ', $invoicing_list );
 171     $OUT .= ' CHECKED'
 172       if ! @invoicing_list || grep { $_ eq 'POST' } @invoicing_list;
 173     $OUT .= '>';
 174   %>
 175
 176   Postal mail invoice
 177 </TD></TR>
 178 <TR><TD>Email invoice <INPUT TYPE="text" NAME="invoicing_list" VALUE="<%= join(', ', grep { $_ ne 'POST' } split(', ', $invoicing_list ) ) %>">
 179 </TD></TR>
 180 <%= scalar(@payby) > 1 ? '<TR><TD>Billing type</TD></TR>' : '' %>
 181 </TABLE>
 182 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=1 WIDTH="100%">
 183 <TR>
 184
 185   <%=
 186
 187     my $cardselect = '<SELECT NAME="CARD_type"><OPTION></OPTION>';
 188     my %types = (
 189                   'VISA' => 'VISA card',
 190                   'MasterCard' => 'MasterCard',
 191                   'Discover' => 'Discover card',
 192                   'American Express' => 'American Express card',
 193                 );
 194     foreach ( keys %types ) {
 195       $selected = $cgi->param('CARD_type') eq $types{$_} ? 'SELECTED' : '';
 196       $cardselect .= qq!<OPTION $selected VALUE="$types{$_}">$_</OPTION>!;
 197     }
 198     $cardselect .= '</SELECT>';
 199
 200     my %payby = (
 201       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD"), #. qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="">!,
 202       'DCRD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("DCRD"), #. qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payname" VALUE="">!,
 203       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="">!,
 204       'DCHK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo1" VALUE="" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo2" VALUE="" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payname" VALUE="">!,
 205       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 206       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", "12-2037"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="Accounts Payable">!,
 207       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP"),
 208       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=80>!,
 209     );
 210
 211     if ( $init_data->{'cvv_enabled'} ) {
 212       foreach my $payby ( grep { exists $payby{$_} } qw(CARD DCRD) ) { #1.4/1.5
 213         $payby{$payby} .= qq!<BR>CVV2&nbsp;(<A HREF="javascript:myopen('cvv2.html','cvv2','toolbar=no,location=no,directories=no,status=no,menubar=no,scrollbars=no,resizable=yes,copyhistory=no,width=480,height=288')">help</A>)&nbsp;<INPUT TYPE="text" NAME=${payby}_paycvv VALUE="" SIZE=4 MAXLENGTH=4>!;
 214       }
 215     }
 216
 217     my( $account, $aba ) = split('@', $payinfo);
 218     my %paybychecked = (
 219       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD", $paydate), #. qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="$payname">!,
 220       'DCRD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("DCRD", $paydate), #. qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payname" VALUE="$payname">!,
 221       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="$account" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="$aba" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="$payname">!,
 222       'DCHK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo1" VALUE="$account" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo2" VALUE="$aba" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payname" VALUE="$payname">!,
 223       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 224       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="$payname">!,
 225       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP", $paydate),
 226       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=80>!,
 227     );
 228
 229     if ( $init_data->{'cvv_enabled'} ) {
 230       foreach my $payby ( grep { exists $payby{$_} } qw(CARD DCRD) ) { #1.4/1.5
 231         $paybychecked{$payby} .= qq!<BR>CVV2&nbsp;(<A HREF="javascript:myopen('cvv2.html','cvv2','toolbar=no,location=no,directories=no,status=no,menubar=no,scrollbars=no,resizable=yes,copyhistory=no,width=480,height=288')">help</A>)&nbsp;<INPUT TYPE="text" NAME=${payby}_paycvv VALUE="$paycvv" SIZE=4 MAXLENGTH=4>!;
 232       }
 233     }
 234
 235     for (@payby) {
 236       if ( scalar(@payby) == 1) {
 237         $OUT .= '<TD VALIGN=TOP>'.
 238                 qq!<INPUT TYPE="hidden" NAME="payby" VALUE="$_">!.
 239                 "$paybychecked{$_}</TD>";
 240       } else {
 241         $OUT .= qq!<TD VALIGN=TOP><INPUT TYPE="radio" NAME="payby" VALUE="$_"!;
 242         if ($payby eq $_) {
 243           $OUT .= qq! CHECKED> $paybychecked{$_}</TD>!;
 244         } else {
 245           $OUT .= qq!> $payby{$_}</TD>!;
 246         }
 247
 248       }
 249     }
 250   %>
 251
 252 </TR></TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields for each billing type
 253 <BR><BR>First package
 254 <INPUT TYPE="hidden" NAME="promo_code" VALUE="<%= $cgi->param('promo_code') %>">
 255 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
 256 <TR>
 257   <TD COLSPAN=2><SELECT NAME="pkgpart">
 258
 259   <%=
 260     $OUT .= '<OPTION VALUE="">(none)' unless scalar(@$packages) == 1;
 261     foreach my $package ( @{$packages} ) {
 262       $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $package->{'pkgpart'}. '"';
 263       $OUT .= ' SELECTED'
 264         if ( $pkgpart && $package->{'pkgpart'} == $pkgpart )
 265            || scalar(@$packages) == 1;
 266       $OUT .= '>'. $package->{'pkg'};
 267     }
 268   %>
 269
 270   </SELECT></TD>
 271 </TR>
 272 <TR>
 273   <TD ALIGN="right">Username</TD>
 274   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="username" VALUE="<%= $username %>"></TD>
 275 </TR>
 276 <TR>
 277   <TD ALIGN="right">Password</TD>
 278   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password" VALUE="<%= $password %>"></TD>
 279 </TR>
 280 <TR>
 281   <TD ALIGN="right">Re-enter Password</TD>
 282   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password2" VALUE="<%= $password2 %>"></TD>
 283 </TR>
 284 <%=
 285   if ( $init_data->{'security_phrase'} ) {
 286     $OUT .= <<ENDOUT;
 287 <TR>
 288   <TD ALIGN="right">Security Phrase</TD>
 289   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="sec_phrase" VALUE="$sec_phrase">
 290   </TD>
 291 </TR>
 292 ENDOUT
 293   } else {
 294     $OUT .= '<INPUT TYPE="hidden" NAME="sec_phrase" VALUE="">';
 295   }
 296 %>
 297 <%=
 298   if ( scalar(@$pops) ) {
 299     $OUT .= '<TR><TD ALIGN="right">Access number</TD><TD>'.
 300             popselector($popnum). '</TD></TR>';
 301   } else {
 302     $OUT .= popselector($popnum);
 303   }
 304 %>
 305 </TABLE>
 306 <BR><BR><INPUT TYPE="submit" NAME="signup" VALUE="Signup">
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