fs_selfservice/FS-SelfService/cgi/signup.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE><%= $agent || 'ISP' %> Signup form</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#e8e8e8" onUnload="myclose()">
   3 <script language="JavaScript"><!--
   4   var mywindow = -1;
   5   function myopen(filename,windowname,properties) {
   6     myclose();
   7     mywindow = window.open(filename,windowname,properties);
   8   }
   9   function myclose() {
  10     if ( mywindow != -1 )
  11       mywindow.close();
  12     mywindow = -1
  13   }
  14 //--></script>
  15 <FONT SIZE=7><%= $agent || 'ISP' %> Signup form</FONT><BR><BR>
  16 <FONT SIZE="+1" COLOR="#ff0000"><%= $error %></FONT>
  17 <FORM NAME="OneTrueForm" ACTION="<%= $selfurl %>" METHOD=POST onSubmit="document.OneTrueForm.signup.disabled=true">
  18 <INPUT TYPE="hidden" NAME="session" VALUE="<%= $session_id %>">
  19 <INPUT TYPE="hidden" NAME="action" VALUE="process_signup">
  20 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ref" VALUE="<%= $referral_custnum %>">
  21 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ss" VALUE="">
  22 Where did you hear about our service? <SELECT NAME="refnum">
  23 <%=
  24   $OUT .= '<OPTION VALUE="">' unless $refnum;
  25   foreach my $part_referral ( @part_referral ) {
  26     $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $part_referral->{'refnum'}. '"';
  27     $OUT .= ' SELECTED' if $part_referral->{'refnum'} eq $refnum;
  28     $OUT .= '>'. $part_referral->{'referral'};
  29   }
  30 %>
  31 </SELECT><BR><BR>
  32 Contact Information
  33 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  34 <TR>
  35   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Contact name<BR>(last, first)</TH>
  36   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="last" VALUE="<%= $last %>">,
  37                 <INPUT TYPE="text" NAME="first" VALUE="<%= $first %>"></TD>
  38 </TR>
  39 <TR>
  40   <TD ALIGN="right">Company</TD>
  41   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="company" SIZE=70 VALUE="<%= $company %>"></TD>
  42 </TR>
  43 <TR>
  44   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Address</TH>
  45   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address1" SIZE=70 VALUE="<%= $address1 %>"></TD>
  46 </TR>
  47 <TR>
  48   <TD ALIGN="right">&nbsp;</TD>
  49   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="address2" SIZE=70 VALUE="<%= $address2 %>"></TD>
  50 </TR>
  51 <TR>
  52   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>City</TH>
  53   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="city" VALUE="<%= $city %>"></TD>
  54   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>State/Country</TH>
  55   <TD>
  56     <%=
  57         ($county_html, $state_html, $country_html) =
  58           regionselector( {
  59             selected_county  => $county,
  60             selected_state   => $state,
  61             selected_country => $country,
  62             default_state    => $statedefault,
  63             default_country  => $countrydefault,
  64             locales          => \@cust_main_county,
  65           } );
  66
  67         "$county_html $state_html";
  68     %>
  69   </TD>
  70   <TH><font color="#ff0000">*</font>Zip</TH>
  71   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=10 VALUE="<%= $zip %>"></TD>
  72 </TR>
  73 <TR>
  74   <TH ALIGN="right"><font color="#ff0000">*</font>Country</TH>
  75   <TD><%= $country_html %></TD>
  76 <TR>
  77   <TD ALIGN="right">Day Phone</TD>
  78   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="daytime" VALUE="<%= $daytime %>" SIZE=18></TD>
  79 </TR>
  80 <TR>
  81   <TD ALIGN="right">Night Phone</TD>
  82   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="night" VALUE="<%= $night %>" SIZE=18></TD>
  83 </TR>
  84 <TR>
  85   <TD ALIGN="right">Fax</TD>
  86   <TD COLSPAN=5><INPUT TYPE="text" NAME="fax" VALUE="<%= $fax %>" SIZE=12></TD>
  87 </TR>
  88 </TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields<BR>
  89 <BR>Billing information<TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
  90 <TR><TD>
  91
  92   <%=
  93     $OUT .= '<INPUT TYPE="checkbox" NAME="invoicing_list_POST" VALUE="POST"';
  94     my @invoicing_list = split(', ', $invoicing_list );
  95     $OUT .= ' CHECKED'
  96       if ! @invoicing_list || grep { $_ eq 'POST' } @invoicing_list;
  97     $OUT .= '>';
  98   %>
  99
 100   Postal mail invoice
 101 </TD></TR>
 102 <TR><TD>Email invoice <INPUT TYPE="text" NAME="invoicing_list" VALUE="<%= join(', ', grep { $_ ne 'POST' } split(', ', $invoicing_list ) ) %>">
 103 </TD></TR>
 104 <%= scalar(@payby) > 1 ? '<TR><TD>Billing type</TD></TR>' : '' %>
 105 </TABLE>
 106 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=1 WIDTH="100%">
 107 <TR>
 108
 109   <%=
 110
 111     my $cardselect = '<SELECT NAME="CARD_type"><OPTION></OPTION>';
 112     my %types = (
 113                   'VISA' => 'VISA card',
 114                   'MasterCard' => 'MasterCard',
 115                   'Discover' => 'Discover card',
 116                   'American Express' => 'American Express card',
 117                 );
 118     foreach ( keys %types ) {
 119       $selected = $CARD_type eq $types{$_} ? 'SELECTED' : '';
 120       $cardselect .= qq!<OPTION $selected VALUE="$types{$_}">$_</OPTION>!;
 121     }
 122     $cardselect .= '</SELECT>';
 123
 124     my %payby = (
 125       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="">!,
 126       'DCRD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("DCRD"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payname" VALUE="">!,
 127       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="">!,
 128       'DCHK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo1" VALUE="" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo2" VALUE="" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payname" VALUE="">!,
 129       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 130       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", "12-2037"). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="Accounts Payable">!,
 131       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE=""><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP"),
 132       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="" MAXLENGTH=80>!,
 133     );
 134
 135     if ( $cvv_enabled ) {
 136       foreach my $payby ( grep { exists $payby{$_} } qw(CARD DCRD) ) { #1.4/1.5
 137         $payby{$payby} .= qq!<BR>CVV2&nbsp;(<A HREF="javascript:myopen('cvv2.html','cvv2','toolbar=no,location=no,directories=no,status=no,menubar=no,scrollbars=no,resizable=yes,copyhistory=no,width=480,height=288')">help</A>)&nbsp;<INPUT TYPE="text" NAME=${payby}_paycvv VALUE="" SIZE=4 MAXLENGTH=4>!;
 138       }
 139     }
 140
 141     my( $account, $aba ) = split('@', $payinfo);
 142     my %paybychecked = (
 143       'CARD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("CARD", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="CARD_payname" VALUE="$payname">!,
 144       'DCRD' => qq!Credit card<BR><font color="#ff0000">*</font>$cardselect<INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=19><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("DCRD", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Name on card<BR><INPUT TYPE="text" NAME="DCRD_payname" VALUE="$payname">!,
 145       'CHEK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo1" VALUE="$account" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payinfo2" VALUE="$aba" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="CHEK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="CHEK_payname" VALUE="$payname">!,
 146       'DCHK' => qq!Electronic check<BR>${r}Account number <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo1" VALUE="$account" MAXLENGTH=10><BR>${r}ABA/Routing code <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payinfo2" VALUE="$aba" SIZE=10 MAXLENGTH=9><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="DCHK_year" VALUE="2037"><BR>${r}Bank name <INPUT TYPE="text" NAME="DCHK_payname" VALUE="$payname">!,
 147       'LECB' => qq!Phone bill billing<BR>${r}Phone number <INPUT TYPE="text" BANE="LECB_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=15 SIZE=16><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_month" VALUE="12"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_year" VALUE="2037"><INPUT TYPE="hidden" NAME="LECB_payname" VALUE="">!,
 148       'BILL' => qq!Billing<BR>P.O. <INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("BILL", $paydate). qq!<BR><font color="#ff0000">*</font>Attention<BR><INPUT TYPE="text" NAME="BILL_payname" VALUE="$payname">!,
 149       'COMP' => qq!Complimentary<BR><font color="#ff0000">*</font>Approved by<INPUT TYPE="text" NAME="COMP_payinfo" VALUE="$payinfo"><BR><font color="#ff0000">*</font>Exp !. expselect("COMP", $paydate),
 150       'PREPAY' => qq!Prepaid card<BR><font color="#ff0000">*</font><INPUT TYPE="text" NAME="PREPAY_payinfo" VALUE="$payinfo" MAXLENGTH=80>!,
 151     );
 152
 153     if ( $cvv_enabled ) {
 154       foreach my $payby ( grep { exists $payby{$_} } qw(CARD DCRD) ) { #1.4/1.5
 155         $paybychecked{$payby} .= qq!<BR>CVV2&nbsp;(<A HREF="javascript:myopen('cvv2.html','cvv2','toolbar=no,location=no,directories=no,status=no,menubar=no,scrollbars=no,resizable=yes,copyhistory=no,width=480,height=288')">help</A>)&nbsp;<INPUT TYPE="text" NAME=${payby}_paycvv VALUE="$paycvv" SIZE=4 MAXLENGTH=4>!;
 156       }
 157     }
 158
 159     for (@payby) {
 160       if ( scalar(@payby) == 1) {
 161         $OUT .= '<TD VALIGN=TOP>'.
 162                 qq!<INPUT TYPE="hidden" NAME="payby" VALUE="$_">!.
 163                 "$paybychecked{$_}</TD>";
 164       } else {
 165         $OUT .= qq!<TD VALIGN=TOP><INPUT TYPE="radio" NAME="payby" VALUE="$_"!;
 166         if ($payby eq $_) {
 167           $OUT .= qq! CHECKED> $paybychecked{$_}</TD>!;
 168         } else {
 169           $OUT .= qq!> $payby{$_}</TD>!;
 170         }
 171
 172       }
 173     }
 174   %>
 175
 176 </TR></TABLE><font color="#ff0000">*</font> required fields for each billing type
 177 <BR><BR>First package
 178 <TABLE BGCOLOR="#c0c0c0" BORDER=0 CELLSPACING=0 WIDTH="100%">
 179 <TR>
 180   <TD COLSPAN=2><SELECT NAME="pkgpart"><OPTION VALUE="">(none)
 181
 182   <%=
 183     foreach my $part_pkg ( @part_pkg ) {
 184       $OUT .= '<OPTION VALUE="'. $part_pkg->{'pkgpart'}. '"';
 185       $OUT .= ' SELECTED' if $pkgpart && $part_pkg->{'pkgpart'} == $pkgpart;
 186       $OUT .= '>'. $part_pkg->{'pkg'};
 187     }
 188   %>
 189
 190   </SELECT></TD>
 191 </TR>
 192 <TR>
 193   <TD ALIGN="right">Username</TD>
 194   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="username" VALUE="<%= $username %>"></TD>
 195 </TR>
 196 <TR>
 197   <TD ALIGN="right">Password</TD>
 198   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password" VALUE="<%= $_password %>"></TD>
 199 </TR>
 200 <TR>
 201   <TD ALIGN="right">Re-enter Password</TD>
 202   <TD><INPUT TYPE="password" NAME="_password2" VALUE="<%= $_password2 %>"></TD>
 203 </TR>
 204 <%=
 205   if ( $security_phrase ) {
 206     $OUT .= <<ENDOUT;
 207 <TR>
 208   <TD ALIGN="right">Security Phrase</TD>
 209   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="sec_phrase" VALUE="$sec_phrase">
 210   </TD>
 211 </TR>
 212 ENDOUT
 213   } else {
 214     $OUT .= '<INPUT TYPE="hidden" NAME="sec_phrase" VALUE="">';
 215   }
 216 %>
 217 <%=
 218   if ( @svc_acct_pop ) {
 219     $OUT .= '<TR><TD ALIGN="right">Access number</TD><TD>'.
 220             popselector( 'popnum'        => $popnum,
 221                          'pops'          => \@svc_acct_pop,
 222                          'init_popstate' => $init_popstate,
 223                          'popac'         => $popac,
 224                          'acstate'       => $acstate,
 225                        ).
 226             '</TD></TR>';
 227   } else {
 228     $OUT .= popselector(popnum=>$popnum, pops=>\@svc_acct_pop);
 229   }
 230 %>
 231 </TABLE>
 232 <BR><BR><INPUT TYPE="submit" NAME="signup" VALUE="Signup">
 233 </FORM></BODY></HTML>