fs_selfservice/FS-SelfService/cgi/make_payment.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>MyAccount</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#eeeeee">
   3 <script language="JavaScript"><!--
   4   var mywindow = -1;
   5   function myopen(filename,windowname,properties) {
   6     myclose();
   7     mywindow = window.open(filename,windowname,properties);
   8   }
   9   function myclose() {
  10     if ( mywindow != -1 )
  11       mywindow.close();
  12     mywindow = -1
  13   }
  14 //--></script>
  15 <FONT SIZE=5>MyAccount</FONT><BR><BR>
  16 <%= $url = "$selfurl?session=$session_id;action="; ''; %>
  17 <%= include('myaccount_menu') %>
  18 <TD VALIGN="top">
  19 <FONT SIZE=4>Make a payment</FONT><BR><BR>
  20 <FORM NAME="OneTrueForm" METHOD="POST" ACTION="<%=$selfurl%>" onSubmit="document.OneTrueForm.process.disabled=true">
  21 <INPUT TYPE="hidden" NAME="session" VALUE="<%=$session_id%>">
  22 <INPUT TYPE="hidden" NAME="action" VALUE="payment_results">
  23 <TABLE BGCOLOR="#cccccc">
  24 <TR>
  25   <TD ALIGN="right">Amount&nbsp;Due</TD>
  26   <TD>
  27     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  28       $<%=sprintf("%.2f",$balance)%>
  29     </TD></TR></TABLE>
  30   </TD>
  31 </TR>
  32 <TR>
  33   <TD ALIGN="right">Payment&nbsp;amount</TD>
  34   <TD>
  35     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  36       $<INPUT TYPE="text" NAME="amount" SIZE=8 VALUE="<%=sprintf("%.2f",$balance)%>">
  37     </TD></TR></TABLE>
  38   </TD>
  39 </TR><TR>
  40   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;type</TD>
  41   <TD>
  42     <SELECT NAME="card_type"><OPTION></OPTION>
  43       <%= foreach ( keys %card_types ) {
  44             $selected = $card_type eq $card_types{$_} ? ' SELECTED' : '';
  45             $OUT .= qq(<OPTION$selected VALUE="). $card_types{$_}. qq(">$_\n);
  46       } %>
  47     </SELECT>
  48   </TD>
  49 </TD><TR>
  50   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;number</TD>
  51   <TD>
  52     <TABLE>
  53       <TR>
  54         <TD>
  55           <INPUT TYPE="text" NAME="payinfo" SIZE=20 MAXLENGTH=19 VALUE="<%=$payinfo%>"> </TD>
  56         <TD>Exp.</TD>
  57         <TD>
  58           <SELECT NAME="month">
  59             <%= for ( ( map "0$_", 1 .. 9 ), 10 .. 12 ) {
  60                   $OUT .= '<OPTION'. ($_ == $month ? ' SELECTED' : ''). ">$_\n";
  61             } %>
  62           </SELECT>
  63         </TD>
  64         <TD> / </TD>
  65         <TD>
  66           <SELECT NAME="year">
  67             <%= my @a = localtime; for ( $a[5]+1900 .. $a[5]+1915 ) {
  68                   $OUT .= '<OPTION'. ($_ == $year ? ' SELECTED' : ''). ">$_\n";
  69             } %>
  70           </SELECT>
  71         </TD>
  72       </TR>
  73     </TABLE>
  74   </TD>
  75 </TR><TR>
  76   <TD ALIGN="right">CVV2&nbsp;(<A HREF="javascript:myopen('cvv2.html','cvv2','toolbar=no,location=no,directories=no,status=no,menubar=no,scrollbars=no,resizable=yes,copyhistory=no,width=480,height=288')">help</A>)</TD>
  77   <TD><INPUT TYPE="text" NAME="paycvv" VALUE="" SIZE=4 MAXLENGTH=4></TD></TR>
  78 </TR><TR>
  79   <TD ALIGN="right">Exact&nbsp;name&nbsp;on&nbsp;card</TD>
  80   <TD><INPUT TYPE="text" SIZE=32 MAXLENGTH=80 NAME="payname" VALUE="<%=$payname%>"></TD>
  81 </TR><TR>
  82   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;billing&nbsp;address</TD>
  83   <TD>
  84     <INPUT TYPE="text" SIZE=40 MAXLENGTH=80 NAME="address1" VALUE="<%=$address1%>">
  85   </TD>
  86 </TR><TR>
  87   <TD ALIGN="right">Address&nbsp;line&nbsp;2</TD>
  88   <TD>
  89     <INPUT TYPE="text" SIZE=40 MAXLENGTH=80 NAME="address2" VALUE="<%=$address2%>">
  90   </TD>
  91 </TR><TR>
  92   <TD ALIGN="right">City</TD>
  93   <TD>
  94     <TABLE>
  95       <TR>
  96         <TD>
  97           <INPUT TYPE="text" NAME="city" SIZE="12" MAXLENGTH=80 VALUE="<%=$city%>">
  98         </TD>
  99         <TD>State</TD>
 100         <TD>
 101           <SELECT NAME="state">
 102             <%= for ( @states ) {
 103               $OUT .= '<OPTION'. ($_ eq $state ? ' SELECTED' : '' ). ">$_\n";
 104             } %>
 105           </SELECT>
 106         </TD>
 107         <TD>Zip</TD>
 108         <TD>
 109           <INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=11 MAXLENGTH=10 VALUE="<%=$zip%>">
 110         </TD>
 111       </TR>
 112     </TABLE>
 113   </TD>
 114 </TR><TR>
 115   <TD COLSPAN=2>
 116     <INPUT TYPE="checkbox" CHECKED NAME="save" VALUE="1">
 117     Remember this information
 118   </TD>
 119 </TR><TR>
 120   <TD COLSPAN=2>
 121     <INPUT TYPE="checkbox"<%= $payby eq 'CARD' ? ' CHECKED' : '' %> NAME="auto" VALUE="1" onClick="if (this.checked) { document.OneTrueForm.save.checked=true; }">
 122     Charge future payments to this card automatically
 123   </TD>
 124 </TR>
 125 </TABLE>
 126 <BR>
 127 <INPUT TYPE="hidden" NAME="paybatch" VALUE="<%=$paybatch%>">
 128 <INPUT TYPE="submit" NAME="process" VALUE="Process payment"> <!-- onClick="this.disabled=true"> -->
 129 </FORM>
 130 </TD></TR></TABLE>
 131 <HR>
 132 <FONT SIZE="-2">powered by <a href="http://www.sisd.com/freeside">freeside</a></FONT>
 133 </BODY></HTML>
 134