fs_selfservice/FS-SelfService/cgi/make_payment.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>MyAccount</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#eeeeee"><FONT SIZE=5>MyAccount</FONT><BR><BR>
   3 <%= $url = "$selfurl?session=$session_id;action="; ''; %>
   4 <TABLE BORDER=0 CELLPADDING=4><TR><TD VALIGN="top" HEIGHT=384 BGCOLOR="#dddddd">
   5 <A HREF="<%= $url %>myaccount">MyAccount</A><BR>
   6 <!-- <A HREF="<%= $url %>other">SomethingElse</A><BR> -->
   7 </TD><TD VALIGN="top">
   8 <FONT SIZE=4>Make a payment</FONT><BR><BR>
   9 <FORM NAME="OneTrueForm" METHOD="POST" ACTION="<%=$selfurl%>" onSubmit="document.OneTrueForm.process.disabled=true">
  10 <INPUT TYPE="hidden" NAME="session" VALUE="<%=$session_id%>">
  11 <INPUT TYPE="hidden" NAME="action" VALUE="payment_results">
  12 <TABLE BGCOLOR="#cccccc">
  13 <TR>
  14   <TD ALIGN="right">Amount&nbsp;Due</TD>
  15   <TD>
  16     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  17       $<%=sprintf("%.2f",$balance)%>
  18     </TD></TR></TABLE>
  19   </TD>
  20 </TR>
  21 <TR>
  22   <TD ALIGN="right">Payment&nbsp;amount</TD>
  23   <TD>
  24     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  25       $<INPUT TYPE="text" NAME="amount" SIZE=8 VALUE="<%=sprintf("%.2f",$balance)%>">
  26     </TD></TR></TABLE>
  27   </TD>
  28 </TR><TR>
  29   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;type</TD>
  30   <TD>
  31     <SELECT NAME="card_type"><OPTION></OPTION>
  32       <%= foreach ( keys %card_types ) {
  33             $selected = $card_type eq $card_types{$_} ? ' SELECTED' : '';
  34             $OUT .= qq(<OPTION$selected VALUE="). $card_types{$_}. qq(">$_\n);
  35       } %>
  36     </SELECT>
  37   </TD>
  38 </TD><TR>
  39   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;number</TD>
  40   <TD>
  41     <TABLE>
  42       <TR>
  43         <TD>
  44           <INPUT TYPE="text" NAME="payinfo" SIZE=20 MAXLENGTH=19 VALUE="<%=$payinfo%>"> </TD>
  45         <TD>Exp.</TD>
  46         <TD>
  47           <SELECT NAME="month">
  48             <%= for ( ( map "0$_", 1 .. 9 ), 11, 12 ) {
  49                   $OUT .= '<OPTION'. ($_ eq $month ? ' SELECTED' : ''). ">$_\n";
  50             } %>
  51           </SELECT>
  52         </TD>
  53         <TD> / </TD>
  54         <TD>
  55           <SELECT NAME="year">
  56             <%= for ( 2003 .. 2012 ) {
  57                   $OUT .= '<OPTION'. ($_ eq $year ? ' SELECTED' : ''). ">$_\n";
  58             } %>
  59           </SELECT>
  60         </TD>
  61       </TR>
  62     </TABLE>
  63   </TD>
  64 </TR><TR>
  65   <TD ALIGN="right">Exact&nbsp;name&nbsp;on&nbsp;card</TD>
  66   <TD><INPUT TYPE="text" SIZE=32 MAXLENGTH=80 NAME="payname" VALUE="<%=$payname%>"></TD>
  67 </TR><TR>
  68   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;billing&nbsp;address</TD>
  69   <TD>
  70     <INPUT TYPE="text" SIZE=40 MAXLENGTH=80 NAME="address1" VALUE="<%=$address1%>">
  71   </TD>
  72 </TR><TR>
  73   <TD ALIGN="right">Address&nbsp;line&nbsp;2</TD>
  74   <TD>
  75     <INPUT TYPE="text" SIZE=40 MAXLENGTH=80 NAME="address2" VALUE="<%=$address2%>">
  76   </TD>
  77 </TR><TR>
  78   <TD ALIGN="right">City</TD>
  79   <TD>
  80     <TABLE>
  81       <TR>
  82         <TD>
  83           <INPUT TYPE="text" NAME="city" SIZE="12" MAXLENGTH=80 VALUE="<%=$city%>">
  84         </TD>
  85         <TD>State</TD>
  86         <TD>
  87           <SELECT NAME="state">
  88             <%= for ( @states ) {
  89               $OUT .= '<OPTION'. ($_ eq $state ? ' SELECTED' : '' ). ">$_\n";
  90             } %>
  91           </SELECT>
  92         </TD>
  93         <TD>Zip</TD>
  94         <TD>
  95           <INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=11 MAXLENGTH=10 VALUE="<%=$zip%>">
  96         </TD>
  97       </TR>
  98     </TABLE>
  99   </TD>
 100 </TR><TR>
 101   <TD COLSPAN=2>
 102     <INPUT TYPE="checkbox" CHECKED NAME="save" VALUE="1">
 103     Remember this information
 104   </TD>
 105 </TR><TR>
 106   <TD COLSPAN=2>
 107     <INPUT TYPE="checkbox"<%= $payby eq 'CARD' ? ' CHECKED' : '' %> NAME="auto" VALUE="1" onClick="if (this.checked) { document.OneTrueForm.save.checked=true; }">
 108     Charge future payments to this card automatically
 109   </TD>
 110 </TR>
 111 </TABLE>
 112 <BR>
 113 <INPUT TYPE="hidden" NAME="paybatch" VALUE="<%=$paybatch%>">
 114 <INPUT TYPE="submit" NAME="process" VALUE="Process payment"> <!-- onClick="this.disabled=true"> -->
 115 </FORM>
 116 </TD></TR></TABLE>
 117 <HR>
 118 <FONT SIZE="-2">powered by <a href="http://www.sisd.com/freeside">freeside</a></FONT>
 119 </BODY></HTML>
 120