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[freeside.git] / fs_selfservice / FS-SelfService / cgi / make_payment.html
1 <%= include('header', 'Make a payment') %>
2
3 <FORM NAME="OneTrueForm" METHOD="POST" ACTION="<%=$selfurl%>" onSubmit="document.OneTrueForm.process.disabled=true">
4 <INPUT TYPE="hidden" NAME="action" VALUE="payment_results">
5 <TABLE BGCOLOR="#cccccc">
6
7 <%= 
8 if ($balance > 0) {
9   $OUT .= <<EOF;
10 <TR>
11   <TH ALIGN="right">Amount&nbsp;Due</TH>
12   <TD COLSPAN=7>
13     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
14       $money_char$balance
15     </TD></TR></TABLE>
16   </TD>
17 </TR>
18 EOF
19 }
20 %>
21
22 <%= $tr_amount_fee %>
23
24 <%= include('discount_term') %>
25
26 <TR>
27   <TH ALIGN="right">Card&nbsp;type</TH>
28   <TD COLSPAN=7>
29     <SELECT NAME="card_type"><OPTION></OPTION>
30       <%= foreach ( keys %card_types ) {
31             $selected = $card_type eq $card_types{$_} ? ' SELECTED' : '';
32             $OUT .= qq(<OPTION$selected VALUE="). $card_types{$_}. qq(">$_\n);
33       } %>
34     </SELECT>
35   </TD>
36 </TR>
37 <%= include('card') %>
38 <TR>
39   <TD COLSPAN=8>
40     <INPUT TYPE="checkbox" <%= $save_unchecked ? '' : 'CHECKED' %> NAME="save" VALUE="1">
41     Remember this card and billing address
42   </TD>
43 </TR><TR>
44   <TD COLSPAN=8>
45     <INPUT TYPE="checkbox"<%= $payby eq 'CARD' ? ' CHECKED' : '' %> NAME="auto" VALUE="1" onClick="if (this.checked) { document.OneTrueForm.save.checked=true; }">
46     Charge future payments to this card automatically
47   </TD>
48 </TR>
49 </TABLE>
50 <BR>
51 <INPUT TYPE="hidden" NAME="payunique" VALUE="<%=$payunique%>">
52 <INPUT TYPE="submit" NAME="process" VALUE="Process payment"> <!-- onClick="this.disabled=true"> -->
53 </FORM>
54
55 <%= include('footer') %>