fs_selfservice/FS-SelfService/cgi/make_payment.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>MyAccount</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#eeeeee"><FONT SIZE=5>MyAccount</FONT><BR><BR>
   3 <%= $url = "$selfurl?session=$session_id;action="; ''; %>
   4 <TABLE BORDER=0 CELLPADDING=4><TR>
   5 <%= include('myaccount_menu') %>
   6 <TD VALIGN="top">
   7 <FONT SIZE=4>Make a payment</FONT><BR><BR>
   8 <FORM NAME="OneTrueForm" METHOD="POST" ACTION="<%=$selfurl%>" onSubmit="document.OneTrueForm.process.disabled=true">
   9 <INPUT TYPE="hidden" NAME="session" VALUE="<%=$session_id%>">
  10 <INPUT TYPE="hidden" NAME="action" VALUE="payment_results">
  11 <TABLE BGCOLOR="#cccccc">
  12 <TR>
  13   <TD ALIGN="right">Amount&nbsp;Due</TD>
  14   <TD>
  15     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  16       $<%=sprintf("%.2f",$balance)%>
  17     </TD></TR></TABLE>
  18   </TD>
  19 </TR>
  20 <TR>
  21   <TD ALIGN="right">Payment&nbsp;amount</TD>
  22   <TD>
  23     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  24       $<INPUT TYPE="text" NAME="amount" SIZE=8 VALUE="<%=sprintf("%.2f",$balance)%>">
  25     </TD></TR></TABLE>
  26   </TD>
  27 </TR><TR>
  28   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;type</TD>
  29   <TD>
  30     <SELECT NAME="card_type"><OPTION></OPTION>
  31       <%= foreach ( keys %card_types ) {
  32             $selected = $card_type eq $card_types{$_} ? ' SELECTED' : '';
  33             $OUT .= qq(<OPTION$selected VALUE="). $card_types{$_}. qq(">$_\n);
  34       } %>
  35     </SELECT>
  36   </TD>
  37 </TD><TR>
  38   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;number</TD>
  39   <TD>
  40     <TABLE>
  41       <TR>
  42         <TD>
  43           <INPUT TYPE="text" NAME="payinfo" SIZE=20 MAXLENGTH=19 VALUE="<%=$payinfo%>"> </TD>
  44         <TD>Exp.</TD>
  45         <TD>
  46           <SELECT NAME="month">
  47             <%= for ( ( map "0$_", 1 .. 9 ), 10 .. 12 ) {
  48                   $OUT .= '<OPTION'. ($_ == $month ? ' SELECTED' : ''). ">$_\n";
  49             } %>
  50           </SELECT>
  51         </TD>
  52         <TD> / </TD>
  53         <TD>
  54           <SELECT NAME="year">
  55             <%= my @a = localtime; for ( $a[5]+1900 .. $a[5]+1915 ) {
  56                   $OUT .= '<OPTION'. ($_ == $year ? ' SELECTED' : ''). ">$_\n";
  57             } %>
  58           </SELECT>
  59         </TD>
  60       </TR>
  61     </TABLE>
  62   </TD>
  63 </TR><TR>
  64   <TD ALIGN="right">Exact&nbsp;name&nbsp;on&nbsp;card</TD>
  65   <TD><INPUT TYPE="text" SIZE=32 MAXLENGTH=80 NAME="payname" VALUE="<%=$payname%>"></TD>
  66 </TR><TR>
  67   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;billing&nbsp;address</TD>
  68   <TD>
  69     <INPUT TYPE="text" SIZE=40 MAXLENGTH=80 NAME="address1" VALUE="<%=$address1%>">
  70   </TD>
  71 </TR><TR>
  72   <TD ALIGN="right">Address&nbsp;line&nbsp;2</TD>
  73   <TD>
  74     <INPUT TYPE="text" SIZE=40 MAXLENGTH=80 NAME="address2" VALUE="<%=$address2%>">
  75   </TD>
  76 </TR><TR>
  77   <TD ALIGN="right">City</TD>
  78   <TD>
  79     <TABLE>
  80       <TR>
  81         <TD>
  82           <INPUT TYPE="text" NAME="city" SIZE="12" MAXLENGTH=80 VALUE="<%=$city%>">
  83         </TD>
  84         <TD>State</TD>
  85         <TD>
  86           <SELECT NAME="state">
  87             <%= for ( @states ) {
  88               $OUT .= '<OPTION'. ($_ eq $state ? ' SELECTED' : '' ). ">$_\n";
  89             } %>
  90           </SELECT>
  91         </TD>
  92         <TD>Zip</TD>
  93         <TD>
  94           <INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=11 MAXLENGTH=10 VALUE="<%=$zip%>">
  95         </TD>
  96       </TR>
  97     </TABLE>
  98   </TD>
  99 </TR><TR>
 100   <TD COLSPAN=2>
 101     <INPUT TYPE="checkbox" CHECKED NAME="save" VALUE="1">
 102     Remember this information
 103   </TD>
 104 </TR><TR>
 105   <TD COLSPAN=2>
 106     <INPUT TYPE="checkbox"<%= $payby eq 'CARD' ? ' CHECKED' : '' %> NAME="auto" VALUE="1" onClick="if (this.checked) { document.OneTrueForm.save.checked=true; }">
 107     Charge future payments to this card automatically
 108   </TD>
 109 </TR>
 110 </TABLE>
 111 <BR>
 112 <INPUT TYPE="hidden" NAME="paybatch" VALUE="<%=$paybatch%>">
 113 <INPUT TYPE="submit" NAME="process" VALUE="Process payment"> <!-- onClick="this.disabled=true"> -->
 114 </FORM>
 115 </TD></TR></TABLE>
 116 <HR>
 117 <FONT SIZE="-2">powered by <a href="http://www.sisd.com/freeside">freeside</a></FONT>
 118 </BODY></HTML>
 119