fs_selfservice/FS-SelfService/cgi/make_payment.html

   1 <HTML><HEAD><TITLE>MyAccount</TITLE></HEAD>
   2 <BODY BGCOLOR="#eeeeee"><FONT SIZE=5>MyAccount</FONT><BR><BR>
   3 <%= $url = "$selfurl?session=$session_id;action="; ''; %>
   4 <%= include('myaccount_menu') %>
   5 <TD VALIGN="top">
   6 <FONT SIZE=4>Make a payment</FONT><BR><BR>
   7 <FORM NAME="OneTrueForm" METHOD="POST" ACTION="<%=$selfurl%>" onSubmit="document.OneTrueForm.process.disabled=true">
   8 <INPUT TYPE="hidden" NAME="session" VALUE="<%=$session_id%>">
   9 <INPUT TYPE="hidden" NAME="action" VALUE="payment_results">
  10 <TABLE BGCOLOR="#cccccc">
  11 <TR>
  12   <TD ALIGN="right">Amount&nbsp;Due</TD>
  13   <TD>
  14     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  15       $<%=sprintf("%.2f",$balance)%>
  16     </TD></TR></TABLE>
  17   </TD>
  18 </TR>
  19 <TR>
  20   <TD ALIGN="right">Payment&nbsp;amount</TD>
  21   <TD>
  22     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  23       $<INPUT TYPE="text" NAME="amount" SIZE=8 VALUE="<%=sprintf("%.2f",$balance)%>">
  24     </TD></TR></TABLE>
  25   </TD>
  26 </TR><TR>
  27   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;type</TD>
  28   <TD>
  29     <SELECT NAME="card_type"><OPTION></OPTION>
  30       <%= foreach ( keys %card_types ) {
  31             $selected = $card_type eq $card_types{$_} ? ' SELECTED' : '';
  32             $OUT .= qq(<OPTION$selected VALUE="). $card_types{$_}. qq(">$_\n);
  33       } %>
  34     </SELECT>
  35   </TD>
  36 </TD><TR>
  37   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;number</TD>
  38   <TD>
  39     <TABLE>
  40       <TR>
  41         <TD>
  42           <INPUT TYPE="text" NAME="payinfo" SIZE=20 MAXLENGTH=19 VALUE="<%=$payinfo%>"> </TD>
  43         <TD>Exp.</TD>
  44         <TD>
  45           <SELECT NAME="month">
  46             <%= for ( ( map "0$_", 1 .. 9 ), 10 .. 12 ) {
  47                   $OUT .= '<OPTION'. ($_ == $month ? ' SELECTED' : ''). ">$_\n";
  48             } %>
  49           </SELECT>
  50         </TD>
  51         <TD> / </TD>
  52         <TD>
  53           <SELECT NAME="year">
  54             <%= my @a = localtime; for ( $a[5]+1900 .. $a[5]+1915 ) {
  55                   $OUT .= '<OPTION'. ($_ == $year ? ' SELECTED' : ''). ">$_\n";
  56             } %>
  57           </SELECT>
  58         </TD>
  59       </TR>
  60     </TABLE>
  61   </TD>
  62 </TR><TR>
  63   <TD ALIGN="right">Exact&nbsp;name&nbsp;on&nbsp;card</TD>
  64   <TD><INPUT TYPE="text" SIZE=32 MAXLENGTH=80 NAME="payname" VALUE="<%=$payname%>"></TD>
  65 </TR><TR>
  66   <TD ALIGN="right">Card&nbsp;billing&nbsp;address</TD>
  67   <TD>
  68     <INPUT TYPE="text" SIZE=40 MAXLENGTH=80 NAME="address1" VALUE="<%=$address1%>">
  69   </TD>
  70 </TR><TR>
  71   <TD ALIGN="right">Address&nbsp;line&nbsp;2</TD>
  72   <TD>
  73     <INPUT TYPE="text" SIZE=40 MAXLENGTH=80 NAME="address2" VALUE="<%=$address2%>">
  74   </TD>
  75 </TR><TR>
  76   <TD ALIGN="right">City</TD>
  77   <TD>
  78     <TABLE>
  79       <TR>
  80         <TD>
  81           <INPUT TYPE="text" NAME="city" SIZE="12" MAXLENGTH=80 VALUE="<%=$city%>">
  82         </TD>
  83         <TD>State</TD>
  84         <TD>
  85           <SELECT NAME="state">
  86             <%= for ( @states ) {
  87               $OUT .= '<OPTION'. ($_ eq $state ? ' SELECTED' : '' ). ">$_\n";
  88             } %>
  89           </SELECT>
  90         </TD>
  91         <TD>Zip</TD>
  92         <TD>
  93           <INPUT TYPE="text" NAME="zip" SIZE=11 MAXLENGTH=10 VALUE="<%=$zip%>">
  94         </TD>
  95       </TR>
  96     </TABLE>
  97   </TD>
  98 </TR><TR>
  99   <TD COLSPAN=2>
 100     <INPUT TYPE="checkbox" CHECKED NAME="save" VALUE="1">
 101     Remember this information
 102   </TD>
 103 </TR><TR>
 104   <TD COLSPAN=2>
 105     <INPUT TYPE="checkbox"<%= $payby eq 'CARD' ? ' CHECKED' : '' %> NAME="auto" VALUE="1" onClick="if (this.checked) { document.OneTrueForm.save.checked=true; }">
 106     Charge future payments to this card automatically
 107   </TD>
 108 </TR>
 109 </TABLE>
 110 <BR>
 111 <INPUT TYPE="hidden" NAME="paybatch" VALUE="<%=$paybatch%>">
 112 <INPUT TYPE="submit" NAME="process" VALUE="Process payment"> <!-- onClick="this.disabled=true"> -->
 113 </FORM>
 114 </TD></TR></TABLE>
 115 <HR>
 116 <FONT SIZE="-2">powered by <a href="http://www.sisd.com/freeside">freeside</a></FONT>
 117 </BODY></HTML>
 118