fs_selfservice/FS-SelfService/cgi/make_ach_payment.html

   1 <%= include('header', 'Make a payment') %>
   2
   3 <FORM NAME="OneTrueForm" METHOD="POST" ACTION="<%=$selfurl%>" onSubmit="document.OneTrueForm.process.disabled=true">
   4 <INPUT TYPE="hidden" NAME="action" VALUE="ach_payment_results">
   5 <TABLE BGCOLOR="#cccccc">
   6 <TR>
   7   <TD ALIGN="right">Amount&nbsp;Due</TD>
   8   <TD>
   9     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  10       $<%=sprintf("%.2f",$balance)%>
  11     </TD></TR></TABLE>
  12   </TD>
  13 </TR>
  14 <TR>
  15   <TD ALIGN="right">Payment&nbsp;amount</TD>
  16   <TD>
  17     <TABLE><TR><TD BGCOLOR="#ffffff">
  18       $<INPUT TYPE="text" NAME="amount" SIZE=8 VALUE="<%=sprintf("%.2f",$balance)%>">
  19     </TD></TR></TABLE>
  20   </TD>
  21 </TR>
  22 <%= include('discount_term') %>
  23 <%= include('check') %>
  24 <TR>
  25   <TD COLSPAN=2>
  26     <INPUT TYPE="checkbox" <%= $save_unchecked ? '' : 'CHECKED' %> NAME="save" VALUE="1">
  27     Remember this information
  28   </TD>
  29 </TR><TR>
  30   <TD COLSPAN=2>
  31     <INPUT TYPE="checkbox"<%= $payby eq 'CHEK' ? ' CHECKED' : '' %> NAME="auto" VALUE="1" onClick="if (this.checked) { document.OneTrueForm.save.checked=true; }">
  32     Charge future payments to this account automatically
  33   </TD>
  34 </TR>
  35 </TABLE>
  36 <BR>
  37 <INPUT TYPE="hidden" NAME="paybatch" VALUE="<%=$paybatch%>">
  38 <INPUT TYPE="submit" NAME="process" VALUE="Process payment"> <!-- onClick="this.disabled=true"> -->
  39 </FORM>
  40
  41 <%= include('footer') %>